子宫内膜异位症和子宫腺肌病
? 定义, 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子
宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫
内膜异位症（ endometriosis）。子宫内膜出现和
生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病。
（ adenomyosis）。
? 有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改
动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均
称为, 子宫内膜异位症, 。把子宫内膜长入肌层的称
为, 内在性内膜异位, ；把子宫以外的内膜生长，称
为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种
,异位症, 虽然在组织起源上相似之处，但从发病机
制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因
此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症
? 定义,子宫内膜组织出现在子宫体以外部位时
称为子宫内膜异位症。简称内异症。内异症的
发病率近年来有明显增高，是常见妇科疾病之
一。在妇科剖腹手术中，约 5%~15%患者发现
有此病存在。以 25~45岁生育年龄妇女居多。
异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多
数位于盆腔内的卵巢，约占 80%，还可侵及宫
骶韧带，子宫下段后壁浆膜等。
? 内异症是良性疾病，但由于其具有远处转移和
种植生长能力，易复发，类似恶性肿瘤的行为。
患者常表现为痛经，不孕及慢性盆腔疼痛等，
并且内异症是 激素依赖性疾病 。
一、发病机制
? 尚未完全阐明。
? 子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体
当中，也是一个奇特的病理生理现象。
? 为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开
原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生长发展？
? 50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的
问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实
践的验证，主要有以下学说：
? 1,种植学说,
? （ 1）经血逆流 于 1921年 Sampson最早提出，
又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔
中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经
血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜
表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。
1),先天性阴道闭锁或宫颈狭窄患者常并发内异症
2),如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子
宫内膜异位症。
动物实验也证实经血逆流可形成典型的内异症
从而目前内膜种植学说已为人们所公认 。
?（ 2）淋巴及静脉播散学说：
经血倒流的方式只能解释出现在盆腹腔的内膜
异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外
的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学
者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现
子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过
淋巴和静脉播散 。
? 2.体腔上皮化生学说,
人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎
症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细
胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢
生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜
能的体腔上皮分化而来。 Meyer提出由体腔上皮分化而
来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激
素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以
致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无
足够的事实支持证明其学说。
?3.诱导学说
? 子宫内膜异位后,是否形成内异症，
与遗传因素有关，及免疫因素、炎
症有关
二、病理
? 主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而
发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘
连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的
通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小
不等紫褐色斑点和囊性肿物。
大体观：
? 除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子
宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部
低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位
症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗
粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁
粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异
位内膜可累及宫颈、卵管等部位。
?（ 1）卵巢：
? 卵巢内异症最多见,80%累及一侧卵巢，
50%累及双侧卵巢。由于异位在卵巢的内膜反
复出血，形成单个或多个囊肿，内含褐色粘稠
状液体，也称卵巢巧克力囊肿，大小不一，月
经期，囊内出血，囊内压增高，表面有裂隙，
形成炎症反应与周围粘连，所以卵巢巧囊常固
定在盆腔内，活动差，手术时强行将囊肿与周
围分离，囊壁破裂，流出粘稠陈旧血液，这就
是卵巢巧囊的临床特征之一
? （ 2）宫骶韧带、子宫直肠窝、子宫后壁下段
位置低，是内异症的好发部位。
紫色结节 粘连 子宫直肠窝封闭
直肠隔
? （ 3）宫颈 表面小的紫蓝色结节
? （ 4）输卵管 表面紫蓝色斑点，与周围
? 粘连、扭曲，管腔通畅。
? （ 5）腹膜 除紫色病灶外，还有白色病
? 灶。
?镜下检查：
? 典型的内异症在病灶中可见到子宫内膜上皮、
内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。由于
异位内膜反复出血，上述典型结构看不到，出
现临床与病理不一致的现象，有的仅在卵巢囊
壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的
巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫内膜异位
症。
? 镜下内异症 肉眼正常的腹膜，镜下可看见子
宫内膜的腺体及间质，占 10%-15%。复发
三、临床表现
? 症状
1.痛经和持续下腹痛
继发性痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重
而逐年加剧。
痛经的 特点, 从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经
后消失。
痛的 部位,多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及
大腿。
痛的 程度,与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一
定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如
病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧
带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。
2.性交不适
多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫
后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显。
3.不孕
约 1/3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。
而异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症
不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵
管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运
行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚
4.月经异常
月经过多，经期延长，经前点滴出血是异位症患者的
常见症状之一（约占 15%）。但对其原因却一直没有
满意的解释。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能
不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。
5.其他特殊症状
决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；侵及
膀胱尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位，经期
包块增大、痛，经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引
起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。
?体征：
子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体
之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿
和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无
特殊所见。
典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，
若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的
增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触
痛结节。
卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可
触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病
变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表
部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色
结节。
四、诊断
? 在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验
的妇科医生大约为 75％，经验不足的医生仅为 20
％，误诊的关键是对本病的认识不足。
? 要提高诊断率，首先把本病看做是一种妇女常见
病，多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，
盆腔检查发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的
囊性包块，即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。
? 内异症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断
措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。
? 1）,B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、
大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故
不能单纯靠 B超确诊。
? 2）,血清 CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期
别增加而上升。
? 3),腹腔镜检查：是诊断内异症 最佳方法,因可直
接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检
查和 B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手
段。
五、鉴别诊断
? 1）,卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病
情发展迅速，除盆腔包块外伴腹水,CA125明显
增高 >200u/ml。肿块囊实性或实性,腹腔镜或
剖腹。
? 2）,盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感
染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。
? 3）子宫腺肌病,痛经,子宫增大,触痛,可以与内
异症并存。
六,临 床 分 期
? 根据腹腔镜或剖腹术中,观察病变部位、
大小、深度及粘连程度进行评分。
七、治疗
? 原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对
生育要求等全面考虑。
? 病变症状轻微者随访观察
? 病变轻但有痛经者给予消炎痛、布洛芬等对症治疗
? 有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者
可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术,尽快妊娠。
? 年轻无生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手术；
症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。
? 一,非手术疗法：
1.随访观察,适用于病变轻微、无症状或
轻微 症状者，一般可每数月随访一次，如痛经
可用消炎痛观察。
2.药物疗法：
1）口服避孕药 雌孕激素复合片,长期连续
服用使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和
腺体萎缩消退，称为假孕疗法。用法每日 1片,
连用 6-12月
? 孕激素,机理 使异位的内膜萎缩,费用低
常用药物 甲羟孕酮 30mg,qd,po.
炔诺酮５ mg,qd,po
甲羟孕酮针 150 mg,im
每月 1次,连用 6个月
孕激素受体调节剂,米非司酮 25-100mg,qd,
po,3-6个月
孕三烯酮 有抗孕激素、雌激素、抗性腺效
应 2.5mg,每周服 2次,连续 6个月
内美通
达那唑 （ danazol）为合成的 17?— 乙炔睾酮衍生
物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺
激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接
抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素
受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭
经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。
适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或
要求生育的患者。用量每日口服 400mg，持续服药六
个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢
复正常 2次后再考虑受孕为宜。
? 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRh-a）
长期连续服用 GnRh-a，垂体 GnRh受体被此激
素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作
用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致
卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故
又称此疗法为, 药物性卵巢切除（ medical
oophorectomy）。
亮丙瑞林＼戈舍瑞林 ２８天注射１次
连用３－６次，副作用为低雌激素的绝经期症
状。反加疗法
? 手术治疗
? 手术指征, 1）卵巢巧克力囊肿直径 >
? 5-6cm,特别是迫切生育
? 者；
? ２）药物治疗效果欠佳，
? 或生育功能未恢复；
? 手术途径,腹腔镜是目前治疗内异症的主
要手段，剖腹手术适应于粘连严重，病灶广泛，
巨大卵巢子宫内膜异位囊肿。
? 手术方式：
保留生育功能手术,适用年轻有生育要求妇女
和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附
件或一侧附件。术后复发率４０％
腹腔镜手术：妊娠率达 59%，比剖腹术后妊娠率 52%要
高。
保留卵巢功能手术,适用于年龄在 45岁以下，
无生育要求的重症患者。切除子宫及病灶，至少保留一
侧或部分卵巢。但有复发之可能。复发率５％。
根治性手术,适用 45岁以上近绝经期的重症
患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切
除。
? 药物与手术联合治疗：
? 先药物后手术，先手术后药物
? 不孕的治疗,手术后１年内妊娠率最高，术
后尽早怀孕，如仍不能怀孕，可行试管婴儿。
? 鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制
定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人
及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体
病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病
人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。
八,预防
? 1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期
一般不作盆腔检查，
? 2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：
A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；
B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；
C.关腹腔前：洗净腹壁切口；
D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；
E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外
压 差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。
? F.宫颈及阴道手术均应在月经干净后 3-7天进行
子宫腺肌病
? 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺
肌病。多发生于 30岁 ~50岁经产妇。
一,病 因
? 1）多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致
子宫内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层。
? 2）高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内
膜长入肌层。
二,病 理
? 大体观,子宫多呈均匀增大，很少超过 12周
妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的
那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和
液囊腔。
少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成
结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为, 子宫腺
肌瘤（ adenomyoma）,,周围无包膜存在，
剥出困难。
? 镜下,肌层有子宫内膜腺体及间质 。因对孕
激素不敏感，故异位内膜常处于增生期 。
三、临床表现及诊断
? 发病年龄多在 30岁以上的经产妇。继发性痛经进
行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增
多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限
性结节，经期压痛明显。 B超检查可能在肌层中见
到不规则回声增强。
四、治疗
? 参考病人症状、年龄和生育要求。
? 痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解。
? 近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗
无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄
和卵巢有无病变。
重点
? 子宫内膜异位症的临床特点；
? 子宫内膜异位症的非手术治疗及手术治
疗；
? 子宫腺肌病的临床表现和治疗。
? 病例 1：患者 42岁,G3P1，进行性加重的痛经 2年，
妇检,宫颈光滑，子宫后位,正常大小，活动差，子
宫后方有散在的触痛结节，左附件区可触及
7× 7× 6cm的囊性 肿 物，活 动 差，右附件 区 未及
异 常。
? 问题 1：患者可能的 诊断 是什 么？
? 问题 2,应 做 哪 些 辅 助 检查？
? 问题 3,应 采取 哪 些治 疗？
? 病例 2：患者 29岁，月经规律，有痛经，结婚 3年，
未孕，妇检，宫颈光滑，子宫正常大小，后位,活
动差，右附件区可及 8× 6× 5cm的囊性肿物，活动
差，左附件区可及 6× 5× 4cm的囊性肿物，活动差。
男方精液检查正常。
? 问题 1：患者可能的诊断是什么？
? 问题 2：应做哪些辅助检查？
? 问题 3：采取什么治疗措施？
? 病例 3：患者 47岁，经量增多，经期延长 2年，
近 1年痛经明显加重，妇检,子宫颈光滑，子宫
如孕 12周大小，质硬，表面不平，活动欠佳，
双附件区增厚。
? 问题 1：患者可能的诊断是什么？
? 问题 2：应做哪些辅助检查？
? 问题 3：可选择的治疗措施有哪些？
? 定义, 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子
宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫
内膜异位症（ endometriosis）。子宫内膜出现和
生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病。
（ adenomyosis）。
? 有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改
动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均
称为, 子宫内膜异位症, 。把子宫内膜长入肌层的称
为, 内在性内膜异位, ；把子宫以外的内膜生长，称
为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种
,异位症, 虽然在组织起源上相似之处，但从发病机
制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因
此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症
? 定义,子宫内膜组织出现在子宫体以外部位时
称为子宫内膜异位症。简称内异症。内异症的
发病率近年来有明显增高，是常见妇科疾病之
一。在妇科剖腹手术中，约 5%~15%患者发现
有此病存在。以 25~45岁生育年龄妇女居多。
异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多
数位于盆腔内的卵巢，约占 80%，还可侵及宫
骶韧带，子宫下段后壁浆膜等。
? 内异症是良性疾病，但由于其具有远处转移和
种植生长能力，易复发，类似恶性肿瘤的行为。
患者常表现为痛经，不孕及慢性盆腔疼痛等，
并且内异症是 激素依赖性疾病 。
一、发病机制
? 尚未完全阐明。
? 子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体
当中，也是一个奇特的病理生理现象。
? 为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开
原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生长发展？
? 50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的
问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实
践的验证，主要有以下学说：
? 1,种植学说,
? （ 1）经血逆流 于 1921年 Sampson最早提出，
又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔
中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经
血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜
表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。
1),先天性阴道闭锁或宫颈狭窄患者常并发内异症
2),如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子
宫内膜异位症。
动物实验也证实经血逆流可形成典型的内异症
从而目前内膜种植学说已为人们所公认 。
?（ 2）淋巴及静脉播散学说：
经血倒流的方式只能解释出现在盆腹腔的内膜
异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外
的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学
者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现
子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过
淋巴和静脉播散 。
? 2.体腔上皮化生学说,
人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎
症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细
胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢
生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜
能的体腔上皮分化而来。 Meyer提出由体腔上皮分化而
来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激
素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以
致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无
足够的事实支持证明其学说。
?3.诱导学说
? 子宫内膜异位后,是否形成内异症，
与遗传因素有关，及免疫因素、炎
症有关
二、病理
? 主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而
发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘
连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的
通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小
不等紫褐色斑点和囊性肿物。
大体观：
? 除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子
宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部
低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位
症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗
粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁
粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异
位内膜可累及宫颈、卵管等部位。
?（ 1）卵巢：
? 卵巢内异症最多见,80%累及一侧卵巢，
50%累及双侧卵巢。由于异位在卵巢的内膜反
复出血，形成单个或多个囊肿，内含褐色粘稠
状液体，也称卵巢巧克力囊肿，大小不一，月
经期，囊内出血，囊内压增高，表面有裂隙，
形成炎症反应与周围粘连，所以卵巢巧囊常固
定在盆腔内，活动差，手术时强行将囊肿与周
围分离，囊壁破裂，流出粘稠陈旧血液，这就
是卵巢巧囊的临床特征之一
? （ 2）宫骶韧带、子宫直肠窝、子宫后壁下段
位置低，是内异症的好发部位。
紫色结节 粘连 子宫直肠窝封闭
直肠隔
? （ 3）宫颈 表面小的紫蓝色结节
? （ 4）输卵管 表面紫蓝色斑点，与周围
? 粘连、扭曲，管腔通畅。
? （ 5）腹膜 除紫色病灶外，还有白色病
? 灶。
?镜下检查：
? 典型的内异症在病灶中可见到子宫内膜上皮、
内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。由于
异位内膜反复出血，上述典型结构看不到，出
现临床与病理不一致的现象，有的仅在卵巢囊
壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的
巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫内膜异位
症。
? 镜下内异症 肉眼正常的腹膜，镜下可看见子
宫内膜的腺体及间质，占 10%-15%。复发
三、临床表现
? 症状
1.痛经和持续下腹痛
继发性痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重
而逐年加剧。
痛经的 特点, 从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经
后消失。
痛的 部位,多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及
大腿。
痛的 程度,与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一
定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如
病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧
带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。
2.性交不适
多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫
后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显。
3.不孕
约 1/3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。
而异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症
不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵
管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运
行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚
4.月经异常
月经过多，经期延长，经前点滴出血是异位症患者的
常见症状之一（约占 15%）。但对其原因却一直没有
满意的解释。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能
不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。
5.其他特殊症状
决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；侵及
膀胱尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位，经期
包块增大、痛，经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引
起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。
?体征：
子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体
之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿
和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无
特殊所见。
典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，
若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的
增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触
痛结节。
卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可
触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病
变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表
部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色
结节。
四、诊断
? 在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验
的妇科医生大约为 75％，经验不足的医生仅为 20
％，误诊的关键是对本病的认识不足。
? 要提高诊断率，首先把本病看做是一种妇女常见
病，多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，
盆腔检查发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的
囊性包块，即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。
? 内异症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断
措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。
? 1）,B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、
大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故
不能单纯靠 B超确诊。
? 2）,血清 CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期
别增加而上升。
? 3),腹腔镜检查：是诊断内异症 最佳方法,因可直
接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检
查和 B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手
段。
五、鉴别诊断
? 1）,卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病
情发展迅速，除盆腔包块外伴腹水,CA125明显
增高 >200u/ml。肿块囊实性或实性,腹腔镜或
剖腹。
? 2）,盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感
染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。
? 3）子宫腺肌病,痛经,子宫增大,触痛,可以与内
异症并存。
六,临 床 分 期
? 根据腹腔镜或剖腹术中,观察病变部位、
大小、深度及粘连程度进行评分。
七、治疗
? 原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对
生育要求等全面考虑。
? 病变症状轻微者随访观察
? 病变轻但有痛经者给予消炎痛、布洛芬等对症治疗
? 有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者
可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术,尽快妊娠。
? 年轻无生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手术；
症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。
? 一,非手术疗法：
1.随访观察,适用于病变轻微、无症状或
轻微 症状者，一般可每数月随访一次，如痛经
可用消炎痛观察。
2.药物疗法：
1）口服避孕药 雌孕激素复合片,长期连续
服用使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和
腺体萎缩消退，称为假孕疗法。用法每日 1片,
连用 6-12月
? 孕激素,机理 使异位的内膜萎缩,费用低
常用药物 甲羟孕酮 30mg,qd,po.
炔诺酮５ mg,qd,po
甲羟孕酮针 150 mg,im
每月 1次,连用 6个月
孕激素受体调节剂,米非司酮 25-100mg,qd,
po,3-6个月
孕三烯酮 有抗孕激素、雌激素、抗性腺效
应 2.5mg,每周服 2次,连续 6个月
内美通
达那唑 （ danazol）为合成的 17?— 乙炔睾酮衍生
物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺
激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接
抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素
受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭
经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。
适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或
要求生育的患者。用量每日口服 400mg，持续服药六
个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢
复正常 2次后再考虑受孕为宜。
? 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRh-a）
长期连续服用 GnRh-a，垂体 GnRh受体被此激
素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作
用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致
卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故
又称此疗法为, 药物性卵巢切除（ medical
oophorectomy）。
亮丙瑞林＼戈舍瑞林 ２８天注射１次
连用３－６次，副作用为低雌激素的绝经期症
状。反加疗法
? 手术治疗
? 手术指征, 1）卵巢巧克力囊肿直径 >
? 5-6cm,特别是迫切生育
? 者；
? ２）药物治疗效果欠佳，
? 或生育功能未恢复；
? 手术途径,腹腔镜是目前治疗内异症的主
要手段，剖腹手术适应于粘连严重，病灶广泛，
巨大卵巢子宫内膜异位囊肿。
? 手术方式：
保留生育功能手术,适用年轻有生育要求妇女
和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附
件或一侧附件。术后复发率４０％
腹腔镜手术：妊娠率达 59%，比剖腹术后妊娠率 52%要
高。
保留卵巢功能手术,适用于年龄在 45岁以下，
无生育要求的重症患者。切除子宫及病灶，至少保留一
侧或部分卵巢。但有复发之可能。复发率５％。
根治性手术,适用 45岁以上近绝经期的重症
患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切
除。
? 药物与手术联合治疗：
? 先药物后手术，先手术后药物
? 不孕的治疗,手术后１年内妊娠率最高，术
后尽早怀孕，如仍不能怀孕，可行试管婴儿。
? 鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制
定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人
及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体
病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病
人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。
八,预防
? 1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期
一般不作盆腔检查，
? 2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：
A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；
B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；
C.关腹腔前：洗净腹壁切口；
D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；
E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外
压 差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。
? F.宫颈及阴道手术均应在月经干净后 3-7天进行
子宫腺肌病
? 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺
肌病。多发生于 30岁 ~50岁经产妇。
一,病 因
? 1）多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致
子宫内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层。
? 2）高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内
膜长入肌层。
二,病 理
? 大体观,子宫多呈均匀增大，很少超过 12周
妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的
那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和
液囊腔。
少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成
结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为, 子宫腺
肌瘤（ adenomyoma）,,周围无包膜存在，
剥出困难。
? 镜下,肌层有子宫内膜腺体及间质 。因对孕
激素不敏感，故异位内膜常处于增生期 。
三、临床表现及诊断
? 发病年龄多在 30岁以上的经产妇。继发性痛经进
行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增
多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限
性结节，经期压痛明显。 B超检查可能在肌层中见
到不规则回声增强。
四、治疗
? 参考病人症状、年龄和生育要求。
? 痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解。
? 近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗
无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄
和卵巢有无病变。
重点
? 子宫内膜异位症的临床特点；
? 子宫内膜异位症的非手术治疗及手术治
疗；
? 子宫腺肌病的临床表现和治疗。
? 病例 1：患者 42岁,G3P1，进行性加重的痛经 2年，
妇检,宫颈光滑，子宫后位,正常大小，活动差，子
宫后方有散在的触痛结节，左附件区可触及
7× 7× 6cm的囊性 肿 物，活 动 差，右附件 区 未及
异 常。
? 问题 1：患者可能的 诊断 是什 么？
? 问题 2,应 做 哪 些 辅 助 检查？
? 问题 3,应 采取 哪 些治 疗？
? 病例 2：患者 29岁，月经规律，有痛经，结婚 3年，
未孕，妇检，宫颈光滑，子宫正常大小，后位,活
动差，右附件区可及 8× 6× 5cm的囊性肿物，活动
差，左附件区可及 6× 5× 4cm的囊性肿物，活动差。
男方精液检查正常。
? 问题 1：患者可能的诊断是什么？
? 问题 2：应做哪些辅助检查？
? 问题 3：采取什么治疗措施？
? 病例 3：患者 47岁，经量增多，经期延长 2年，
近 1年痛经明显加重，妇检,子宫颈光滑，子宫
如孕 12周大小，质硬，表面不平，活动欠佳，
双附件区增厚。
? 问题 1：患者可能的诊断是什么？
? 问题 2：应做哪些辅助检查？
? 问题 3：可选择的治疗措施有哪些？
