妇产科学实习指导 妇产科课间实习指导 总则 一、学习目的 l、培养同学全心全意为人民服务的思想。 2、贯彻预防为主的方针，明确妇幼保健工作的重要意义。 3、通过学习使同学了解妇产科专业知识，加深对理论学习的理解，并初步具有认识和处理妇产 科常见病的能力。 二、实习要求 妇产科学是专门研究妇女特有的生理和病理的一门学科。包括妇科学、产科学及计划生育。产 科学是一门关系到妇女妊娠、分娩、产褥全过程，并对此过程中所发生的一切生理、心理、病理改变进 行诊断处理的医学科学，是一门协助新生命诞生的医学科学。妇科学是一门研究妇女非妊娠期生 殖系统的一切病理改变对其进行诊断、处理的医学科学。计划生育是我国一项基本国策，它不是孤 立地控制生育、降低人口，而是密切与妇女保健、妇女健康相结合。包括了避孕、绝育、优生等内容。 1、妇科方面: 掌握女性生殖器解剖，生理特点及月经调节机制。 学会妇科常用的检查方法。 熟悉早孕、流产、异位妊娠、功能性子宫出血、闭经、生殖器炎症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤卵 巢肿瘤、子宫颈癌、子宫体癌、滋养细胞肿瘤及急腹症的诊断及处理。 2、产科方面: 熟悉妊娠期母体的变化、妊娠诊断、产前保健、正常分娩的过程及处理。 熟悉妊娠期、分娩期及产褥期常见合并症、并发症的诊断、预防和处理。 了解正常新生儿处理及新生儿窒息的抢救。 3、计划生育: 明确计划生育工作的意义，了解各种计划生育措施的原则及常用方法。 4、学会书写妇产科病历。 三、时间安排 共32学时，分为8次(每次4学时)，每小组7一8人，由一名教师负责。门诊实习2次，妇科病 房、产科病房各实习3次。 四、实习要求 1、注意妇产科的特点，对待病人要严肃、认真、热情、和蔼、耐心，盆腔检查必须在教师指导下进 行。 2、上实习课要衣、帽整洁，自备口罩，严格注意无菌操作，防止交叉感染。 3、学习主动、努力，上实习课前要阅读实习指导，做好预习及复习。 4、实习课安排尽可能多看病人，实习课题可结合病人改变前后顺序。 第一部分 妇产科门诊 8学时 第一次 实 习(4学时) 妇科门诊: 一、实习要求（8学时) (一)、预习内容:妇产科学第六版中盆腔检查部分。 (二)实习内容及要求: 1、掌握阴道窥器的使用方法，初步了解妇科双合诊、三合诊的检查方法。 附:妇科盆腔检查方法 体位:膀胱截石位 准备:排空膀胱，有阴道出血或近期做过阴道手术者应消毒后检查(无菌检查法)。 (1)、外阴视诊:外阴发育情况，有无炎症或其他病变(要分开小阴唇看)。前庭大腺开口有无炎 症及脓性分泌物或其他异常，前庭大腺有无肿大。 (2)、窥器检查法:作为阴道和宫颈的视诊方法 注意点:将窥器两叶合拢，不碰尿道口，用手分开阴唇，以免将阴唇卷人阴道，张开时力求不使 宫颈损伤。 方法:一手食指和拇指将阴唇向两侧分开，另一手执合拢的窥器用生理盐水滑润后，以长轴呈 垂直方向放人阴道深处，并将窥器两叶转平，轻轻打开窥器，暴露宫颈，检查后将窥器闭合，将长轴 转成垂直方向取出。 (3)、双合诊检查法:内诊手戴手套，食指中指润滑后伸人阴道(稍向后用力，以免碰尿道口引起 疼痛)。 先检查阴道长、宽穹隆情况，有无粘连及肿物，触宫颈的大小及软硬度，再将内诊手移向后穹 隆，另手放下腹正中经腹下压宫体，上下二手共同检查子宫的位置、大小、硬度、活动度及有无压痛， 然后移向左或右侧弯隆，另手移至同侧下腹检查附件及宫旁组织，触有无增厚、肿物及压痛。子宫 位置(前、中、后位)是难点，教员应重点讲清楚。 (4)、三合诊检查方法:检查方法基本上同双合诊，唯一不同的是内诊手的食指在阴道内、中指同 时伸人直肠内检查，和腹部的另一只手配合检查。 2、几种涂片检查: (1)、滴虫检查法:玻片上放生理盐水一滴，取阴道分泌物放生理盐水上稀释，在低倍镜上检查 滴虫，比白血球稍大，呈梨形能活动。 (2八念珠菌涂片检查法:以刮片取少许阴道分泌物做涂片，干燥后用革兰氏染色，由镜下查念 珠菌菌丝及芽孢。 (3)、宫颈粘液结晶:用镊子取宫颈口粘液，拉成丝放在玻片上，干燥后低倍镜下查宫颈粘液结 晶。在雌激素作用下宫颈粘液分泌增多，变透明，可拉成丝状，涂于玻片干燥后可见羊齿植物结晶。 孕激素的影响下，宫颈粘液变稠，可见椭圆小体结晶。 (4)、宫颈涂片:以刮板或毛刷轻轻刮取宫颈鳞柱交界处及颈管作涂片，以95﹪酒清固定后巴 氏染色找癌细胞。 3、了解门诊妇科病历的书写内容及要求。由教员详细介绍门诊病例的特点。 4、初步掌握妇科门诊下列常见的诊断及治疗 (1)、外阴及前庭大腺的炎症 (2)、阴道炎症 (3)、子宫颈炎症 (4)、性传播疾病 (5)、外阴营养不良疾病 二、实习方法: 主要由教师示教各项检查内容及方法，每个学生争取做妇科双合诊一次。书写2一3份妇科门 诊病历。 第二次 实 习(4学时) 产科门诊实习(4学时) (一)、预习内容:妇产科学第六版孕期监护及保健 (二)、实习内容及要求: l、要求掌握产科门诊的初、复诊病历的填写。 2、了解妊娠期母体变化的临床特征。 3、了解围产保健的意义及其重要性。学会如何从正常妊娠中及早发现异常。 4、掌握围产保健的内容，初步掌握胎位四步检查法，掌握骨盆外测量，学会计算预产期，掌握胎 心的听诊方法。 5、掌握中、晚期妊娠的诊断。 6、了解妊娠合并症如妊娠高血压综合征、心脏病、贫血、胎位异常等疾病的诊断及早期防治的 意义。 7、参观计划生育手术1一3例，了解各种计划生育手术的操作步骤、手术适应症并发症禁忌症 及手术中注意事项。药物流产的适应症、禁忌症及用药方法。 （三）、实习方法: I、由教师示教各种检查方法。 2、模型示教骨盆的三个平面及各个径线。 3、在教师的指导下，每一个学生检查一个产妇，完成病史的填写和全部的产科检查。 4、掌握产科初、复诊的区别和主要内容。 第二部分 妇科病房部分 12学时 (一)、预习所学妇科理论部分 (二)、实习内容及要求: I、要求掌握住院妇科病人的病历书写内容及格式 2、从流产、异位妊娠、妇科肿瘤的病人中选2一3例。从滋养叶细胞肿瘤、月经失调中选1一2 例，组织学生分析讨论，了解这些疾病的症状、体征及诊断要点、治疗原则。 3、小讲座1一2次，讲解女性生殖系统损伤。 4、看妇科手术2一4学时(主要看女性生殖系统的解剖关系)，如完不成前三项内容，可以不看 手术，课后复习妇产科第六版关于女性生殖系统解剖部分。 (三)、实习方法:每次实习四学时 第一次 实 习(4学时) 由教师讲解妇科病历书写特点，将学生2一3人分成一个小组去采集病史，有的病人的查体由 教师带领进行。与教师一起做妇科检查，根据病史及检查所见，拟出临床诊断(印象)，每个学生写 出完整病历一份，于分配病人一周内交教师。 附:妇科病历及检查方法 目的与要求 1、学习书写完整的妇科病历，并掌握要点。 2、掌握妇科盆腔检查方法和步骤。 内容: 1、病史及检查:妇科病史包括: (1)、一般情况:包括姓名年龄等同内科病历要求。 (2主诉:患者本次住院或就诊的主要原因(症状、时间)。 (3)、现病史:同内科。妇科病主要症状及问病史中应注意以下要点。 a、腹痛:发生时间、持续时间、疼痛的性质、部位、伴随症状。 b、出血:发生时间、持续时间、出血与月经周期的关系、出血量、有无排出物、伴随症状。 。白带:持续时间、有无异常气味、有无性交出血及外阴瘙痒等。 d、下腹部肿物:初发时间、部位、增长速度、硬度、活动度、有无压迫感、伴随症状。 (4)、既往史:过去患过的主要疾病及目前情况。 (5)、月经史:补潮、周期、量、痛经、末次月经。 (6)、结婚、生产史:婚否、流产、早产、足月产各几次、末次分娩的时间，避孕方法。 (7)、家族史:家庭中有无遗传性疾病、父母及爱人情况。 体格检查: I、一般检查及全身检查同内科查体。 2、盆腔检查 外阴:外阴发育情况，阴毛分布，皮肤色素有无脱失，重点注意有无红、肿、溃疡及肿物，前庭大 腺及尿道的解剖位置。 阴道口:形状(已婚、未婚、未产、经产型)有无阴道前后壁膨出。 阴道:是否通畅，粘膜有无充血，分泌物量及形状。 宫颈:大小、硬度、有无糜烂，有无出血及那氏腺囊肿，有无裂伤、息肉及肿物。糜烂要写程度及 范围。 子宫:位置、大小、硬度、压痛、活动度。 附件:有无增厚、压痛、有无肿物，肿物的形状，囊或实性、大小、活动度、与子宫的关系、有无压 痛。 宫旁组织:有无增厚、有无压痛。 必要时做三合诊，并做好记录。未婚或无性交史者只能作肛查。如病情需要征得本人及家属 同意后方能做妇科检查。 3、其余项目同内科病历。 第二次 实 习(4学时) 1、带领学生查房，从异位妊娠、流产、妇科肿瘤的病人中选2一3例，从滋养细胞肿瘤、月经失凋 中选1一2例，组织学生讨论。结合理论学习了解这些疾病的症状、体征及诊断要点和治疗原则。 2、了解妇科急腹症的临床特点，诊断要点，鉴别诊断，并与外科急腹症进行鉴别。 针对急腹症的病人或典型病历进行病历讨论。了解处理原则。必要时可协助参加抢救，并参观 手术。 在妇产科实习期间尽可能让同学见到急腹症病人(异位妊娠、不全流产、卵巢囊肿蒂扭转、急性 盆腔炎等)。 第三次 实 习(4学时) 1、利用2学时参观手术，重点了解女性生殖系统解剖，了解妇科常见肿瘤的手术指征及手术范 围。 2、利用2学时进行小讲座。题目为:女性生殖系统的损伤性疾病。 第三部分 产科病房的实习 12学时 一、预习内容: 复习已讲过的生理产科和病理产科的内容。 二、实习的内容和要求 1、观察正常分娩，以加深对枕前位分娩机转的理解。 乙通过示教了解胎盘、胎膜、脐带的结构。 3、观察产程，通过产程图了解各产程的特点及注意事项。了解各产程的一般处理。 4、了解胎儿电子监护的原理，能认识简单的胎监图。 5、掌握产科病历的书写。 6、从妊娠并发症及合并症中挑选典型病历2一3份进行讨论，掌握诊断、治疗原则。 7、挑选难产病历进行讨论，以了解各种异常分娩的诊断及处理原则。 8、了解各种难产手术的适应症、禁忌症及注意事项。 三、实习方法 第一次 实 习(4学时) 一、全面介绍产房环境，产房无菌观念及产科病历的填写法。 二、介绍接诊室工作内容: 1、学会如何判断临产。 2、观察处理产程。 三、观察及处理第一产程:重点学习观察正常的第一产程进展。 l、关心病人的全面情况:血压、脉搏、饮食、大小便，有何不适、有何顾虑、给予解释，精神安慰鼓励，必要是可给予药物解除痛苦，定时督促排尿，注意膀胱是否排空，有合并症者给予处理。 2、观察宫缩情况:什么叫正常宫缩?持续时间、间隔、强度。学习发现异常宫缩，宫缩乏力的诊 断及处理，了解度冷丁、安定及催产素的应用。 3、听胎心、学习胎心监护，了解胎儿窘迫的诊断及处理。 4、胎膜早破的诊断及处理。 5、何时准备消毒接生，初产妇及经产妇的区别。 四、第二产程的观察及处理:重点学习接正常产、新生儿的处理。 1、宫口开全的特点。 2、外阴消毒铺单。 3、指导产妇用力。 4、复习正常分娩机转(可结合临床和模型来理解)。 5、断脐，新生儿处理(清理呼吸道、脐带处理、Apgar评分)。 6、新生儿窒息的抢救。 五、第三产程的观察、处理: 1、胎盘剥离的征象:子宫收缩、阴道流血、脐带下降。 2、了解胎盘的大体结构、检查胎盘胎膜是否完整。 六、掌握各产程的时间，掌握异常产的概念。同教师带领复习分娩三要素及其相互关系。用模 型复习枕前位分娩机转。用产包及模型练习接生，处理新生儿。尽可能到产房见习接生。 七、由教师讲解产科病历的书写特点，学生分组采集病历，书写产科病历一份。 第二次 实 习(4学时) 一、通过查房，了解产褥期母体的变化，认识异常产褥及其处理。 (一)、产褥生理:从胎盘娩出后到生殖器恢复原状一段时间称为产褥期。一般约需6一8周。 l、一般情况。 2、产后24小时略有上升但不超过38C。 3、出汗:汗多，由于皮肤排泄机能旺盛。 4、乳房:产后2一3天下奶，乳房突然增大变硬，局部温度高开始有乳汁分泌，但量少，产妇可 有乳房涨痛及低烧，一般在38度左右，偶也有超过38度以上，1一2天以后好转，乳汁量增多。应注 意局部卫生，保持乳汁引流通畅，必要进给予对症处理。 5、子宫复旧:产后第一天一般平脐，第10-14天渐降人骨盆腔。 6、子宫收缩痛:产后1一2天因宫缩强，有疼痛感，经产妇多见，尤其喂奶时反应性宫缩疼痛明 显，3一4天消失，必要时对症处理，针灸或服止痛片。 7、恶露:由血、粘液、细菌、坏死的蜕膜组织组成，恶露分为， (1)血性恶露:色鲜红，含大量血液得名。约持续3日。 2)浆液恶露:色淡红似浆液得名。含少量血液但有较多的坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排 液，且有细菌。约持续2周。 (3)白色恶露:粘稠、色较白得名。含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等，约持续3 周。 8、会阴:注意有否肿胀、伤口愈合情况。 9、大小便:产后大便秘结，分娩时胎头压迫膀胱多有充血水肿甚至出血，如涉及到膀胱三角区 则尿道阻塞，尿潴留。另外产褥期膀胱容量大，对内部张力增加不敏感，常存积过量小便，而膀胱无 力将之排出，则造成尿潴留。会阴伤口或血肿也会引其尿道括约肌痉挛，排尿困难。产后要特别注 意产妇排尿情况，嘱其多喝水，并及时鼓励小便。特别是产后第一次小便。 10、母乳喂养的好处与方法 (二)病理产褥: 1、产褥感染:产褥期由于产道感染所引起的疾病，常见的产褥感染临床表现:发热、恶露臭，宫 底压痛，子宫复旧不良，白血球高。处理:卧床休息、抬高床头、抗生素治疗(必要时作宫颈分泌物培 养)。产前应加强宣教预防感染。 2、尿游留:发生原因同上。 表现:膀胱胀、子宫底升高。 治疗:产后4小时不排尿，则应给腹部热敷，热水熏外阴，针灸，如仍不能排尿应导尿。 3、乳头皲裂:乳头由于婴儿吸吮造成的皲裂、原因为乳头上皮薄，产前准备工作做的不够，妊娠 7个月应多擦洗乳头。 治疗:局部保持清洁，对症处理。 4、乳腺炎:发生原因是乳头皲裂、淤乳、乳汁不通在此基础上感染。 临床表现:发烧，白血球高，乳房有红、热、痛的表现，晚期化脓局部有波动感。 治疗:休息、抗生素的应用，化脓后可采取抽脓加用理疗，或切开引流。 预防:宣传母乳喂养，加强对乳头清洁保护，乳汁过多，婴儿吃不完，须挤空，防止淤奶。 5、感冒:产妇汗多易感冒，应预防。 二、由教师带领检查新生儿，检查前戴好帽子，洗手后接触新生儿。 l、教师示教新生儿体检:囟门大小有头皮水肿与血肿的区别，心肺、肝脾、四肢、外生殖器检查 有无畸形。 2、新生儿大小便情况，何谓胎便。 3、正常新生儿生理性黄疸出现和消退的时间，产生的原因。 4、脐带的变化与护理。 5、新生儿母乳喂养的优点。 6、预防接种卡介苗、乙肝疫苗。 7、结合在实习过程中看到的新生儿窒息(或病历)，讨论新生儿窒息病因及处理。 8、介绍围产期的定义，国际上三个定义，我国采用的是孕28周到产后一周，从围产期来看母婴 保健工作是近代科学的一项新近展。 三、从产力性难产、产道性难产及胎位异常中选1一2例进行分析讨论。了解决定分娩的三个 因素间的相互关系及各种难产在临床上的处理原则。 1、学习区别正常及异常产力。根据子宫收缩的强度、节律、宫颈口扩张的程度，结合产程图、产 程进展来鉴别产力有无异常。 2、骨盆狭窄的诊断依据:根据临床骨盆内、外测量，发现骨盆形态异常或径线狭窄。 3、异常胎位的诊断及处理。 四、从妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、产后出血、心脏病、乙型肝炎等妊娠并 发症及合并症中选2一3例进行分析，了解疾病的症状、体征、诊断、治疗原则及预防。 1、了解妊娠高血压综合征(简称妊高征)是妊娠特有的、最常见的合并症。是孕妇及胎婴儿死 亡的主要原因之一。 2由教师带领同学巡视几例妊高征病人，以问答方式带领同学讨论妊高征的定义、临床分类及表 现，结合产科住院病人讨论妊高征的预防及治疗:轻度、中度、重度的治疗原则。终止妊娠的适应症 与分娩方式。 3、结合病历讨论产科出血性疾患:通过产前产后子宫出血病历的讨论，认识到产科出血性疾病 是产科急症之一，也是孕产妇死亡的主要原因。 (1)掌握产前出血的主要疾病，前置胎盘、胎盘早剥的诊断及处理原则。前置胎盘与胎盘早剥 的鉴别点，在治疗上的区别。 (功认识产后出血是产科常见而严重的并发症，掌握产后出血的诊断及处理。 (3)产前出血、产后出血疾病极早处理的意义，只有对出血病人给予及早重视，早期诊治才可以 提高出血疾病救治的疗效。B超在诊断产前出血中的意义。 (4)强调产科出血的特点，即出血急、突然、量大。 4、讨论过期妊娠的诊断及对胎儿的影响，理解B超测定及NST检测在产科处理上的意义。 5、学习妊娠合并症对孕产妇的影响，了解妊娠期、分娩期、产褥期血液动力学的变化对心脏的 影响及各期的处理原则。 6、掌握妊娠合并心脏病的类型，对胎儿的影响诊断及处理。 第三次 实 习(4学时) (-一)参观难产手术：2学时 1、示教胎吸引术、产钳术、子宫下段剖宫产术。 2、了解各种难产手术的适应症、禁忌症及注意事项。 (二)小讲座:2学时 1、羊水栓塞:是分娩过程中羊水进入母血循环引起的肺栓塞而致出血、休克和发生DIC等 一系列病理改变，是严重的产科并发症，发病急、凶险、死亡率很高。 通过教师的讲解，了解羊水栓塞的病因、病理生理改变、临床表现、诊断及处理。 2、产程图:通过教师的讲解，了解产程图的描绘方法，掌握产程图在产程中的重要意义。 3、妊娠合并性传播疾病: (1)了解性传播疾病对母儿的影响 (2了解妊娠合并性传播疾病的诊断及治疗。