子宫颈癌（ Carcinoma of
Cervix uteri）
? 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，
它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个
最常见的恶性肿瘤。据统计我国每年新
病例为 13.15万，其中子宫颈癌死亡人数
为 5.3万。高峰年龄３５－３９岁，６０
－６４岁
? 本病的发病有明显的地理差异。发病率
最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美
洲及非洲的一部分地区。从地理分布还
可看出对性行为持保守态度的国家尽管
经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均
较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科
威特。（ Muir 1987）。
? 在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，
农村高于城市，山区高于平原。
? 近 40年来国内外都已普遍应用阴道脱落
细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已
明显下降。死亡率也随之不断下降。
一、病因（ Etiology）
? 病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认
为其发病与下列因素有关：
? 性行为：
早婚、性生活过早、性生活紊乱、在 16岁
以前有性生活或 20岁结婚，因此时其下生
殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上
皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一
旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关
系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄
在 18岁以下者，比 25岁以上患病率高 13.3
倍。
? 分娩因素：
多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时
内分泌及营养的作用。有人认为多产密产
与宫颈癌密切相关，表明很可能是妊娠期
免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。
? 高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或
其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。与
高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌,
? 某些病毒感染 Centain infection with virus
近年大多研究表明通过性交感染某些病毒
如：单纯泡疹病毒 II型（ herpes simplex
virusII H.S.V-2）
人类乳头状瘤病毒（ human papplloma
virus HPV）
人类巨细胞病毒（ human Cytomegalovirus
HCMV）
? HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作
用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌
患者中 HSV-2抗体阳性率高达 80%以上，而对
照组仅为 14.14%~57.14%。
? HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，宫颈癌患
者中 90%有 HPV感染,主要为 16,18亚型,它们产
生癌蛋白,与宿主的细胞周期调节蛋白相结合,
导致细胞周期控制失常,发生癌变,但究竟哪一
种是直接原因还不清楚。
? 总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协
同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素
有待进一步研究。
二、宫颈癌的组织发展 Histohogic
Development of Cervical Cancer
? 1.宫颈上皮的生理：
physiclogic change of the cervical epithelium
子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状
上皮，宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者
的交接部位在宫颈外口，称此交界部为, 原始
鳞 — 柱交接部或鳞柱交界 (Primitive squimv-
columnar junction, Physiologic squimv-
columnar junction)”。
? 此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高
时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平
下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体
内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生
理性鳞柱交接部。
? 在原始鳞 — 柱交接部和生理性鳞 — 柱交接部间
所形成的区域称 移行带区 （ transformation
zone）,此为宫颈癌好发部位。
? 在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被
鳞状上皮所替代，其机制有二种：
? 1).鳞状上皮化生 Squamous metaplasia
当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的
柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液 PH值为
4.5~5.5，偏酸），移行带区柱状上皮下未分化
储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继
之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它
既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于
非典型增生（更不能把它认为是癌）。
? 2).鳞状上皮化 Squamous
epithelazation
宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与
基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被
鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。
? 2.子宫颈癌的形成过程
Development of cervical cancer
当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致
癌物质刺激，或移行带反复变动，移行
带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上
皮可向非典型方向发展：
? 不典型增生特点：细胞分化不良，排列
紊乱，核深染，核异型，核分裂相。
? 这种变化称为鳞状上皮不典型增生
cervical dysplasia
? 宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异
型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全
层发展的异常分化，根据其上皮异常分
化的程度将宫颈不典型增生分为三度
（ III级）
? 轻度（ I级） mild (grade I)病变局限在上
皮层下 1/3
? 中度（ II级） moderate(gradeII)病变局
限在上皮层下 2/3
? 重度（ III级） severe (gradeIII)病变几乎
累及全部上皮层（ >2/3）。
? 当诱发的病因继续存在时，这些病变可
继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。
? 宫颈原位癌（ carcinoma in situ）
? CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底
层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内
癌（这是 1932年由 Broders 首先提出）。
? 宫颈上皮内瘤变的概念：（ Cervical
intraepithelial neoplasia CIN）是一组与宫
颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称,它
包括了宫颈非典型增生和原位癌，反映了
宫颈癌发生中连续发展的病理过程，即由
宫颈非典型增生 (轻 → 中 → 重 ) → 原位癌 →
早期浸润癌 → 浸润癌的一系列病理过程。
目前已被国内外学者较为广泛采用。
? 根据病变程度 CIN又分为三个级别：
? CIN I 级,mild dysplasia 轻度不典型增生
? CIN II级,moderate dysplasia 中度不典型增
生
? CIN III级,severe dysplasia 重度不典型增生
+原位癌
? 各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，
级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关
资料统计轻中度有 10%~15%，重度 75%机会
发展为癌（并非固定不变也可逆转）。
三、病理 Pathology
? 子宫颈癌以鳞状细胞癌为主占
80%~85%，腺癌仅占 15%左右，二者
在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交
接部和移行带区。
? 鳞状细胞癌
? 1.大体 Gross appearance
宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌
及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，
似一般宫颈糜烂，浸润癌时可有四种不
同类型。
? 1).外生型 Exophytic growth,又称菜花型，
是最常见的类型，因为病灶向外生长，状
如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花
状。
? 2).内生型 Enduphytic growth,癌变组织
向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬似桶
状，外面较光滑，故又称浸润型。
? 3).溃疡型 Ulcerative,内外二型进一步发
展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，
形如火山口。
? 4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏
在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。
? 2.镜下 Microscopic Examination
1).镜下早期浸润癌 Microinvasive
Carcinoma
关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一
般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有
癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底
膜，进而出现膨胀性间质浸润。
? 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度
不超过５ mm，宽度不超过７ mm。
? 2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma
? 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润
癌，也就是说：浸润间质深超过 5mm以上，宽
超过７ mm以上。呈网状或团块状融合浸润。
? 根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。
? I 级，分化较好，愈后较好，５年生存率 68.3%。
? III 级，未分化的小细胞癌，愈后差,5年生存率
不足 20%。
? 腺癌约占 15％左右，癌组织浸润颈管壁使宫颈膨
大如桶状，镜下分三型,粘液腺癌,宫颈恶性腺瘤,
鳞腺癌,鳞腺癌，愈后差。
四、转移途径 Routes of the
spread
? 三种,1.直接蔓延 Direct extension
2.淋巴转移 Lymphatic metastasis
3.血行转移 Blood vessel teransport
? 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织
可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，
向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。
? 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。
? 淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂
总、腹股沟深浅,腹主动脉旁、晚期可转移至锁骨上淋
巴结。
? 血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑
及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。
五、临床分期 Clinical staging
? 正确的临床分期对估计病变范围，选择治
疗措施，判断预后都是很重要的。分期方
法及标准很多，近年来，根据国际妇产科
联盟 FIGO、２０００年，分期为通过妇检
三合诊得出的临床分期。
子宫颈癌的临床分期
? 0期 原位癌
? Ⅰ 期 癌 灶 局限在 宫颈
? Ⅰ A 肉眼未 见 癌 灶,仅 在 显 微 镜 下可
见 浸 润 癌。
? Ⅰ A1 间质 浸 润 深度 ≤3mm, 宽
度 ≤7mm
? Ⅰ A2间质 浸 润 深度 >3mm至 5≤mm，
宽 度 ≤7mm
? Ⅰ B 临 床可 见 癌 灶 局限于 宫颈,或 显 微
镜 下可 见 病 变 > Ⅰ A2
? Ⅰ B1 临 床可 见 癌 灶 最大直 径 ≤4cm
? Ⅰ B2 临 床可 见 癌 灶 最大直 径 >4cm
? Ⅱ 期 癌 灶 已超出 宫颈,但未 达 盆壁。
癌累及 阴 道，但未 达阴 道下１／３
? Ⅱ A 无 宫 旁浸 润
? Ⅱ B 有 宫 旁浸 润
? Ⅲ 期 癌 肿扩 散盆壁和（或）累及 阴
道下１／３,导 致 肾 盂 积 水或无功能 肾
? Ⅲ A癌累及 阴 道下１／３，但未 达 盆
壁
? Ⅲ B癌已 达 盆壁，或有 肾 盂 积 水或无
功能 肾
? Ⅳ A 癌播散超出 真 骨盆或癌浸 润 膀胱
黏膜或直 肠 黏膜
? Ⅳ B 远处转 移
? 分期时应注意事项：
1,通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸
至 宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。
2,临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属
癌性 还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直
达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为
III 期。
3,由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾
盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应
定为 I 期或 II 期者，也应定期为 III 期。
六、临床表现 Clinical Characteristics
? 1.症状 Symptomy,
一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，
有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者
或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有
症状主要如下：
? 1).阴道流血 Vaginal bleeding
? 特点是：接触性出血 Contact bleeding
? 年轻患者性生活后或妇科检查后出血，量可多
可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量
少，晚期一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。
? 老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称, 倒开
花, 。
? 一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较
晚。
? 2).阴道排液,Abnormal vaginal discharge
阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米
泔状，有时脓性。有恶臭味,
? 3),如随着病灶范围增大，继之又出现相应症
状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿
管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛
门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿痛。
严重者导致输尿管梗阻,肾盂积水,尿毒症。
? 4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等
症。
? 2体征,Signs,
? 根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。
? 如,CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部
无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但浸润癌如为
外生型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、
乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合
并感染表面附着脓苔。内生型宫颈膨大成桶状，如
形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附着坏死组织，
恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如
晚期可形成冰冻骨盆。
七、诊断 Diagnosis
? 如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈
癌。需要作详细查体及有关辅助检查：
? 1.宫颈刮片细胞学检查,Vaginal Smear
Syudies (Papanicolaou Smear)
? 由于宫颈易于暴露便于观察，取材方便,通过刮
取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。
故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅
助方法之一,是普查采用的主要方法 。目
前临床上多采用 TBS分类法
? 2.碘试验,Schiller test
方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其
染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含
丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。
若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖
元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、
斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病
变的危险区，便于确定取材部位，以期
提高诊断率。
? 3.阴道镜检查,Colposcopy
在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，
应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮
或早期癌变，选择病变区取材。
? 4.宫颈和宫颈管活检,Cervical Biopsy
这 是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和
不可缺少的方法,可在碘试验或阴道镜检查
之下，在可疑部位活检,或选择鳞柱交接部按３、
６,9,12点处取４点活检。不能太浅，要取
组织既有上皮又要有间质。如刮片可疑,活检阴
性时,搔刮颈管送病理,
（涂片 III 级以上）
? 5.宫颈锥切术,Conization of the Cervix
当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活
检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫
颈锥切术，
八、鉴别诊断 Differential Diagnosis
? 1.宫颈息肉或宫颈糜烂
? 2.宫颈结核
? 3.宫颈乳头状瘤 （湿疣）
? 4,子宫内膜癌转移至宫颈与宫颈腺癌相鉴
别
九、治疗 Treatment
? 应根据临床不同期别,年龄,生育要求及全身情
况,医疗技术条件采取不同的治疗方法：
? 1.宫颈上皮内瘤样病变：
CIN I 级按炎症处理。
CIN II 级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。
CIN III 级多主张子宫全切术，若年轻需要生
育 者可锥切，应严密定期复查。
? 2.镜下早期浸润癌 Ia期：
Ia期多主张扩大子宫全切术。
? 3.浸润癌：
要根据期别、年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。
手术, Ib~IIa,期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除
术。
放疗,适用于各期患者，包括体外及腔内照射。
手术加放疗,病灶大先放射治疗，缩小后再手术，或术
后病理证实有淋巴结转移或宫旁转移或切除残端有癌细胞
时,用放疗作为补充治疗。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。
? 化疗 主要用于中晚期或复发转移的宫
颈癌患者,近年来化疗作为手术或放疗的
辅助治疗,可通过静脉或介入化疗,如局部
肿瘤大可先化疗待肿瘤缩小后再手术,如
顺铂,紫杉醇对放疗有增敏作用,方案有
PVB,BIP等联合化疗方案,
? 4.妊娠合并宫颈癌如何处理：
不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展。
原位癌可继续妊娠，足月时剖宫取胎。
确认为浸润癌：立即中止妊娠。
? Ia合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫
全切术。
? Ib~IIa合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴结
清除术，或体外照射流产后再手术。
? 合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫根
治或取胎行体外及腔内放疗 。
? 预后：
? 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。
? 晚期死亡原因：
? 尿毒症 —— 双侧输尿管梗阻。
? 大出血 —— 侵犯大血管。
? 感染。
? 恶病质：全身衰竭。
? 防治：
? 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性
卫生教育。
? 重视接触性出血，防癌涂片
? 积极治疗宫颈炎，注意高危因素。
? CIN 诊断及治疗。
重点
? 早期诊断方法
? 转移途径
? 分期
? 治疗原则
? 病例：患者，女,38岁，不规则阴道流
血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，
触之易出血，阴道穹隆光滑，子宫大小
正常，活动良，宫旁无明显增厚。
? 问题：如何处理，可否手术？
? 患者,52岁，绝经 3年，阴道不规则出血 2
个月，妇检：宫颈菜花状，阴道上段变硬，
宫旁增厚达盆壁，子宫正常大小。
? 问题：如何诊断？做何治疗？
Cervix uteri）
? 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，
它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个
最常见的恶性肿瘤。据统计我国每年新
病例为 13.15万，其中子宫颈癌死亡人数
为 5.3万。高峰年龄３５－３９岁，６０
－６４岁
? 本病的发病有明显的地理差异。发病率
最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美
洲及非洲的一部分地区。从地理分布还
可看出对性行为持保守态度的国家尽管
经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均
较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科
威特。（ Muir 1987）。
? 在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，
农村高于城市，山区高于平原。
? 近 40年来国内外都已普遍应用阴道脱落
细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已
明显下降。死亡率也随之不断下降。
一、病因（ Etiology）
? 病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认
为其发病与下列因素有关：
? 性行为：
早婚、性生活过早、性生活紊乱、在 16岁
以前有性生活或 20岁结婚，因此时其下生
殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上
皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一
旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关
系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄
在 18岁以下者，比 25岁以上患病率高 13.3
倍。
? 分娩因素：
多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时
内分泌及营养的作用。有人认为多产密产
与宫颈癌密切相关，表明很可能是妊娠期
免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。
? 高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或
其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。与
高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌,
? 某些病毒感染 Centain infection with virus
近年大多研究表明通过性交感染某些病毒
如：单纯泡疹病毒 II型（ herpes simplex
virusII H.S.V-2）
人类乳头状瘤病毒（ human papplloma
virus HPV）
人类巨细胞病毒（ human Cytomegalovirus
HCMV）
? HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作
用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌
患者中 HSV-2抗体阳性率高达 80%以上，而对
照组仅为 14.14%~57.14%。
? HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，宫颈癌患
者中 90%有 HPV感染,主要为 16,18亚型,它们产
生癌蛋白,与宿主的细胞周期调节蛋白相结合,
导致细胞周期控制失常,发生癌变,但究竟哪一
种是直接原因还不清楚。
? 总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协
同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素
有待进一步研究。
二、宫颈癌的组织发展 Histohogic
Development of Cervical Cancer
? 1.宫颈上皮的生理：
physiclogic change of the cervical epithelium
子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状
上皮，宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者
的交接部位在宫颈外口，称此交界部为, 原始
鳞 — 柱交接部或鳞柱交界 (Primitive squimv-
columnar junction, Physiologic squimv-
columnar junction)”。
? 此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高
时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平
下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体
内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生
理性鳞柱交接部。
? 在原始鳞 — 柱交接部和生理性鳞 — 柱交接部间
所形成的区域称 移行带区 （ transformation
zone）,此为宫颈癌好发部位。
? 在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被
鳞状上皮所替代，其机制有二种：
? 1).鳞状上皮化生 Squamous metaplasia
当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的
柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液 PH值为
4.5~5.5，偏酸），移行带区柱状上皮下未分化
储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继
之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它
既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于
非典型增生（更不能把它认为是癌）。
? 2).鳞状上皮化 Squamous
epithelazation
宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与
基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被
鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。
? 2.子宫颈癌的形成过程
Development of cervical cancer
当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致
癌物质刺激，或移行带反复变动，移行
带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上
皮可向非典型方向发展：
? 不典型增生特点：细胞分化不良，排列
紊乱，核深染，核异型，核分裂相。
? 这种变化称为鳞状上皮不典型增生
cervical dysplasia
? 宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异
型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全
层发展的异常分化，根据其上皮异常分
化的程度将宫颈不典型增生分为三度
（ III级）
? 轻度（ I级） mild (grade I)病变局限在上
皮层下 1/3
? 中度（ II级） moderate(gradeII)病变局
限在上皮层下 2/3
? 重度（ III级） severe (gradeIII)病变几乎
累及全部上皮层（ >2/3）。
? 当诱发的病因继续存在时，这些病变可
继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。
? 宫颈原位癌（ carcinoma in situ）
? CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底
层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内
癌（这是 1932年由 Broders 首先提出）。
? 宫颈上皮内瘤变的概念：（ Cervical
intraepithelial neoplasia CIN）是一组与宫
颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称,它
包括了宫颈非典型增生和原位癌，反映了
宫颈癌发生中连续发展的病理过程，即由
宫颈非典型增生 (轻 → 中 → 重 ) → 原位癌 →
早期浸润癌 → 浸润癌的一系列病理过程。
目前已被国内外学者较为广泛采用。
? 根据病变程度 CIN又分为三个级别：
? CIN I 级,mild dysplasia 轻度不典型增生
? CIN II级,moderate dysplasia 中度不典型增
生
? CIN III级,severe dysplasia 重度不典型增生
+原位癌
? 各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，
级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关
资料统计轻中度有 10%~15%，重度 75%机会
发展为癌（并非固定不变也可逆转）。
三、病理 Pathology
? 子宫颈癌以鳞状细胞癌为主占
80%~85%，腺癌仅占 15%左右，二者
在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交
接部和移行带区。
? 鳞状细胞癌
? 1.大体 Gross appearance
宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌
及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，
似一般宫颈糜烂，浸润癌时可有四种不
同类型。
? 1).外生型 Exophytic growth,又称菜花型，
是最常见的类型，因为病灶向外生长，状
如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花
状。
? 2).内生型 Enduphytic growth,癌变组织
向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬似桶
状，外面较光滑，故又称浸润型。
? 3).溃疡型 Ulcerative,内外二型进一步发
展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，
形如火山口。
? 4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏
在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。
? 2.镜下 Microscopic Examination
1).镜下早期浸润癌 Microinvasive
Carcinoma
关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一
般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有
癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底
膜，进而出现膨胀性间质浸润。
? 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度
不超过５ mm，宽度不超过７ mm。
? 2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma
? 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润
癌，也就是说：浸润间质深超过 5mm以上，宽
超过７ mm以上。呈网状或团块状融合浸润。
? 根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。
? I 级，分化较好，愈后较好，５年生存率 68.3%。
? III 级，未分化的小细胞癌，愈后差,5年生存率
不足 20%。
? 腺癌约占 15％左右，癌组织浸润颈管壁使宫颈膨
大如桶状，镜下分三型,粘液腺癌,宫颈恶性腺瘤,
鳞腺癌,鳞腺癌，愈后差。
四、转移途径 Routes of the
spread
? 三种,1.直接蔓延 Direct extension
2.淋巴转移 Lymphatic metastasis
3.血行转移 Blood vessel teransport
? 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织
可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，
向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。
? 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。
? 淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂
总、腹股沟深浅,腹主动脉旁、晚期可转移至锁骨上淋
巴结。
? 血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑
及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。
五、临床分期 Clinical staging
? 正确的临床分期对估计病变范围，选择治
疗措施，判断预后都是很重要的。分期方
法及标准很多，近年来，根据国际妇产科
联盟 FIGO、２０００年，分期为通过妇检
三合诊得出的临床分期。
子宫颈癌的临床分期
? 0期 原位癌
? Ⅰ 期 癌 灶 局限在 宫颈
? Ⅰ A 肉眼未 见 癌 灶,仅 在 显 微 镜 下可
见 浸 润 癌。
? Ⅰ A1 间质 浸 润 深度 ≤3mm, 宽
度 ≤7mm
? Ⅰ A2间质 浸 润 深度 >3mm至 5≤mm，
宽 度 ≤7mm
? Ⅰ B 临 床可 见 癌 灶 局限于 宫颈,或 显 微
镜 下可 见 病 变 > Ⅰ A2
? Ⅰ B1 临 床可 见 癌 灶 最大直 径 ≤4cm
? Ⅰ B2 临 床可 见 癌 灶 最大直 径 >4cm
? Ⅱ 期 癌 灶 已超出 宫颈,但未 达 盆壁。
癌累及 阴 道，但未 达阴 道下１／３
? Ⅱ A 无 宫 旁浸 润
? Ⅱ B 有 宫 旁浸 润
? Ⅲ 期 癌 肿扩 散盆壁和（或）累及 阴
道下１／３,导 致 肾 盂 积 水或无功能 肾
? Ⅲ A癌累及 阴 道下１／３，但未 达 盆
壁
? Ⅲ B癌已 达 盆壁，或有 肾 盂 积 水或无
功能 肾
? Ⅳ A 癌播散超出 真 骨盆或癌浸 润 膀胱
黏膜或直 肠 黏膜
? Ⅳ B 远处转 移
? 分期时应注意事项：
1,通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸
至 宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。
2,临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属
癌性 还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直
达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为
III 期。
3,由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾
盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应
定为 I 期或 II 期者，也应定期为 III 期。
六、临床表现 Clinical Characteristics
? 1.症状 Symptomy,
一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，
有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者
或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有
症状主要如下：
? 1).阴道流血 Vaginal bleeding
? 特点是：接触性出血 Contact bleeding
? 年轻患者性生活后或妇科检查后出血，量可多
可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量
少，晚期一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。
? 老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称, 倒开
花, 。
? 一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较
晚。
? 2).阴道排液,Abnormal vaginal discharge
阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米
泔状，有时脓性。有恶臭味,
? 3),如随着病灶范围增大，继之又出现相应症
状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿
管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛
门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿痛。
严重者导致输尿管梗阻,肾盂积水,尿毒症。
? 4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等
症。
? 2体征,Signs,
? 根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。
? 如,CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部
无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但浸润癌如为
外生型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、
乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合
并感染表面附着脓苔。内生型宫颈膨大成桶状，如
形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附着坏死组织，
恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如
晚期可形成冰冻骨盆。
七、诊断 Diagnosis
? 如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈
癌。需要作详细查体及有关辅助检查：
? 1.宫颈刮片细胞学检查,Vaginal Smear
Syudies (Papanicolaou Smear)
? 由于宫颈易于暴露便于观察，取材方便,通过刮
取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。
故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅
助方法之一,是普查采用的主要方法 。目
前临床上多采用 TBS分类法
? 2.碘试验,Schiller test
方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其
染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含
丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。
若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖
元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、
斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病
变的危险区，便于确定取材部位，以期
提高诊断率。
? 3.阴道镜检查,Colposcopy
在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，
应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮
或早期癌变，选择病变区取材。
? 4.宫颈和宫颈管活检,Cervical Biopsy
这 是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和
不可缺少的方法,可在碘试验或阴道镜检查
之下，在可疑部位活检,或选择鳞柱交接部按３、
６,9,12点处取４点活检。不能太浅，要取
组织既有上皮又要有间质。如刮片可疑,活检阴
性时,搔刮颈管送病理,
（涂片 III 级以上）
? 5.宫颈锥切术,Conization of the Cervix
当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活
检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫
颈锥切术，
八、鉴别诊断 Differential Diagnosis
? 1.宫颈息肉或宫颈糜烂
? 2.宫颈结核
? 3.宫颈乳头状瘤 （湿疣）
? 4,子宫内膜癌转移至宫颈与宫颈腺癌相鉴
别
九、治疗 Treatment
? 应根据临床不同期别,年龄,生育要求及全身情
况,医疗技术条件采取不同的治疗方法：
? 1.宫颈上皮内瘤样病变：
CIN I 级按炎症处理。
CIN II 级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。
CIN III 级多主张子宫全切术，若年轻需要生
育 者可锥切，应严密定期复查。
? 2.镜下早期浸润癌 Ia期：
Ia期多主张扩大子宫全切术。
? 3.浸润癌：
要根据期别、年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。
手术, Ib~IIa,期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除
术。
放疗,适用于各期患者，包括体外及腔内照射。
手术加放疗,病灶大先放射治疗，缩小后再手术，或术
后病理证实有淋巴结转移或宫旁转移或切除残端有癌细胞
时,用放疗作为补充治疗。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。
? 化疗 主要用于中晚期或复发转移的宫
颈癌患者,近年来化疗作为手术或放疗的
辅助治疗,可通过静脉或介入化疗,如局部
肿瘤大可先化疗待肿瘤缩小后再手术,如
顺铂,紫杉醇对放疗有增敏作用,方案有
PVB,BIP等联合化疗方案,
? 4.妊娠合并宫颈癌如何处理：
不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展。
原位癌可继续妊娠，足月时剖宫取胎。
确认为浸润癌：立即中止妊娠。
? Ia合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫
全切术。
? Ib~IIa合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴结
清除术，或体外照射流产后再手术。
? 合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫根
治或取胎行体外及腔内放疗 。
? 预后：
? 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。
? 晚期死亡原因：
? 尿毒症 —— 双侧输尿管梗阻。
? 大出血 —— 侵犯大血管。
? 感染。
? 恶病质：全身衰竭。
? 防治：
? 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性
卫生教育。
? 重视接触性出血，防癌涂片
? 积极治疗宫颈炎，注意高危因素。
? CIN 诊断及治疗。
重点
? 早期诊断方法
? 转移途径
? 分期
? 治疗原则
? 病例：患者，女,38岁，不规则阴道流
血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，
触之易出血，阴道穹隆光滑，子宫大小
正常，活动良，宫旁无明显增厚。
? 问题：如何处理，可否手术？
? 患者,52岁，绝经 3年，阴道不规则出血 2
个月，妇检：宫颈菜花状，阴道上段变硬，
宫旁增厚达盆壁，子宫正常大小。
? 问题：如何诊断？做何治疗？
