第十三章 线粒体疾病 线粒体是一个对环境变化十分敏感的细胞器，在许多疾病状态下，线粒体的结构和功能都会发生相应的改变，并成为疾病病理变化的一部分。另一方面，线粒体的异常也可能成为疾病发生的原因，这种以线粒体结构或功能异常为主要病因的一大类疾病称为线粒体病（mitochondrial disease）。除线粒体基因组缺陷可直接导致的疾病外，编码线粒体蛋白的核DNA突变也可引起线粒体病，但这类疾病表现为孟德尔遗传方式。目前发现还有一类线粒体疾病，可能涉及到mtDNA与nDNA的共同改变，认为是基因组间交流的通讯缺陷。 第一节 疾病过程中的线粒体变化 线粒体对外界环境因素的变化很敏感，一些环境因素的影响可直接造成线粒体功能的异常。例如在有害物质渗入（中毒）、病毒入侵（感染）等情况下，线粒体亦可发生肿胀甚至破裂，肿胀后的体积有的比正常体积大3～4倍。如人体原发性肝癌细胞癌变过程中，线粒体嵴的数目逐渐下降而最终成为液泡状线粒体；缺血性损伤时的线粒体也会出现结构变异如凝集、肿胀等；坏血病患者的病变组织中有时也可见二到三个线粒体融合成一个大的线粒体的现象，称为线粒体球；一些细胞病变时，可看到线粒体中累积大量的脂肪或蛋白质，有时可见线粒体基质颗粒大量增加，这些物质的充塞往往影响线粒体功能甚至导致细胞死亡；如线粒体在微波照射下会发生亚微结构的变化，从而导致功能上的改变；氰化物、CO等物质可阻断呼吸链上的电子传递，造成生物氧化中断、细胞死亡；随着年龄的增长，线粒体的氧化磷酸化能力下降等等。在这些情况下，线粒体常作为细胞病变或损伤时最敏感的指标之一，成为分子细胞病理学检查的重要依据。 第二节　线粒体疾病的分类 根据不同的立足点，线粒体疾病可以有不同的分类。从临床角度，线粒体疾病主要涉及心、脑等组织器官或系统；从病因和病理机制角度，线粒体疾病有生化分类和遗传分类之别。生化分类是根据线粒体所涉及的代谢功能来进行的，常分为以下五种类型：底物转运缺陷、底物利用缺陷、Krebs循环缺陷、电子传递过程缺陷和氧化磷酸化偶联缺陷；遗传分类是根据缺陷的遗传原因来进行的，可分为核DNA（nDNA）缺陷、mtDNA缺陷以及nDNA和mtDNA联合缺陷三种类型。 一、生化分类 根据线粒体所涉及的代谢功能，线粒体疾病可分为以下5种类型：底物转运缺陷、底物利用缺陷、Krebs循环缺陷、电子传导缺陷和氧化磷酸化偶联缺陷（表13-1）。 表13-1 线粒体疾病的生化分类 1．底物转运缺陷 肉碱棕榈酰基转移酶（CPT）缺陷 肉碱缺陷（肉碱转运体缺陷） 2．底物利用缺陷 丙酮酸脱氢酶复合体（PDHC）缺陷 β-氧化缺陷 3．Krebs循环缺陷 延胡索酸酶缺陷 乌头酸酶缺陷 α-酮戊二酸脱氢酶缺陷 4．电子传导缺陷 复合体ⅠⅤ 复合体Ⅱ 复合体Ⅲ 复合体Ⅳ 复合体Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ联合缺陷 5．氧化磷酸化偶联缺陷 Luft’s病 复合体Ⅴ缺陷 二、遗传分类 根据缺陷的遗传原因，线粒体疾病分为核DNA（nDNA）缺陷、mtDNA缺陷以及nDNA和mtDNA联合缺陷3种类型（表13-2）。 表13-2 线粒体疾病的遗传分类 缺陷位置 遗传方式 遗传特征 生化分析  NDNA缺陷     组织特异基因 孟德尔式 组织特异综合征 组织特异单酶病变  非组织特异基因 孟德尔式 多系统疾病 广泛性酶病变  mtDNA缺陷     点突变 母性遗传 多系统、异质性 特异单酶病变 广泛性酶病变  缺失 散发 PEO，KSS，Pearson 广泛性酶病变  NDNA和mtDNA联合缺陷     多发性mtDNA缺失 AD/AR PEO 广泛性酶病变  mtDNA缺失 AR 肌病、肝病 组织特异多酶病变  注：PEO：进行性眼外肌麻痹；KSS：眼肌病；Pearson：骨髓/胰腺综合征 第三节 mtDNA突变引起的疾病 线粒体病是一组多系统疾病，因中枢神经系统和骨骼肌对能量的依赖性最强，故临床症状以中枢神经系统和骨骼肌病变为特征，如果病变以中枢神经系统为主，称为线粒体脑病；如果病变以骨骼肌为主，称为线粒体肌病；如果病变同时侵犯中枢神经系统和骨骼肌，则称为线粒体脑肌病。线粒体疾病通常累计多个系统，表现型有高度差异。 mtDNA与nDNA有不同的遗传特性，因此mtDNA突变所引起疾病的遗传方式、病因、病程也有其自身特性。由于线粒体基因组和生化的复杂性，使线粒体疾病发病机制非常复杂，表现型很不一致。不同的mtDNA突变可导致相同疾病，而同一突变也可引起不同表型，并且通常与突变mtDNA的异质性水平和组织分布相关。如A8344G、T8356C均可导致MERRF；又如低比例的T8993G（ATPase6基因）点突变导致NARP，比例>90%时导致Leigh病；高比例的A3243G突变造成MELAS，低比例时可导致母系遗传的糖尿病和耳聋（表13-3）。 目前已发现越来越多的疾病与线粒体功能障碍有关，如2型糖尿病、肿瘤、帕金森病、心肌病及衰老等。 表13-3　一些mtDNA突变相关的疾病 突变 相关基因 表型  nt-3243 tRNALeu(UUR) MELAS、PEO、NIDDM/耳聋  nt-3256 tRNALeu(UUR) PEO  nt-3271 tRNALeu(UUR) MELAS  nt-3303 tRNALeu(UUR) 心肌病  nt-3260 tRNALeu(UUR) 心肌病/肌病  nt-4269 tRNAIle 心肌病  nt-5730 tRNAAsn 肌病(PEO)  nt-8344 tRNALys MERRF  nt-8356 tRNALys MERRF/MELAS  nt-15990 tRNAPro 肌病  nt-8993 A6 NARP/LEIGH  nt-11778 ND4 LHON  nt-4160 ND1 LHON  nt-3460 ND1 LHON  nt-7444 COX1 LHON  nt-14484 ND6 LHON  nt-15257 Cyt6 LHON   一、Leber遗传性视神经病 Leber遗传性视神经病（Leber hereditary optic neuropathy，LHON）于1871年由Leber医生首次报道，因主要症状为视神经退行性变，故又称Leber视神经萎缩。患者多在18～20岁发病，男性较多见，个体细胞中突变mtDNA超过96％时发病，少于80％时男性病人症状不明显。临床表现为双侧视神经严重萎缩引起的急性或亚急性双侧中央视力丧失，可伴有神经、心血管、骨骼肌等系统异常，如头痛、癫痫及心律失常等。 诱发LHON的mtDNA突变均为点突变。1988年，Wal1ace等发现LHON患者OXPHOS复合物Ｉ（NADH脱氢酶）的ND4亚单位基因第11778位点的碱基由Ｇ置换为Ａ（G11778A，称Wal1ace突变），使ND4的第340位上1个高度保守的精氨酸被组氨酸取代，ND4的空间构型改变，NADH脱氢酶活性降低和线粒体产能效率下降，视神经细胞提供的能量不能长期维持视神经的完整结构，导致神经细胞退行性变、死亡。近年来，已相继报道有更多mtDNA点突变与LHON相关，均可引起基因产物的氨基酸替换，其中除G11778A外，G14459A（ND6）、G3460A（ND1）、T14484C（ND6）、G15257A（cyt b）等4个位点对LHON也有重要作用。这5个位点的突变虽然均导致LHON，但临床严重程度有较大差异，以G14459A引起的症状最为严重，T14484C和G15257A引起的症状较轻。 LHON家系中mtDNA可有多个点突变，并且可观察到2个以上突变的协同致病作用，遗传学研究表明，LHON患者mtDNA的多发突变之间存在某种联系，这些突变可分原发性突变和继发性突变，mtDNA某一“原发”突变或nDNA遗传缺陷可导致“继发”突变。单一的原发性突变即可引起LHON（称原发性LHON），临床严重程度随突变位点不同而异；继发性突变往往以某型突变为主，伴发其他类型突变（二次突变或nDNA突变），才能引起LHON（继发性LHON）。 利用LHON患者的特异性mtDNA突变，可进行该病的基因诊断。例如，mtDNA第11778位G→A是LHON患者最常见的突变类型，该突变可导致原有的限制性内切酶sfaNⅠ的切点消失，正常人mtDNA经sfaNⅠ酶切后产生915bp、679bp两个片段，而LHON患者mtDNA经酶切后只产生1590bp片段。 Leber’s hereditary optic neuropathy(LHON) 1.LHON has been linked to point mutations in the mtDNA. 2.LHON is expressed predominantly in males of the lineage≥unexplained. 3.The onset of visual loss typically occurs between the age of 15 and 35 years. 4.Visual loss is painless, central, and occurs in one eye week to months before second eye involvement. On rare occasions, the disease may remain clinically monocular. 二、线粒体脑肌病 线粒体脑肌病（mitochondria1 encephalomyopathies，ME）是一组由于线粒体功能缺陷引起的多系统疾病，以中枢神经和肌肉系统病变为主，特征是呼吸链酶活性正常的肌纤维与酶活性缺失的肌纤维混合。患者各种组织内mtDNA的突变类型、分布各不相同，所以表现出不同的症状，多表现为肌力低下、易疲劳、小脑失调、耳聋、痴呆、代偿性高乳酸血症等。根据临床表现，将线粒体脑肌病分为：伴有破碎红纤维的肌阵挛癫痫（myoclonic epilepsy and ragged red fibers，MERRF）、线粒体脑肌病合并乳酸血症及卒中样发作(mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis，and stroke-like episodes，MELAS)，Kearns-Sayre综合征（KSS）、慢性进行性眼外肌瘫痪（chronic progressive external ophthalmoplegia，CPEO）、神经源性肌软弱、共济失调并发色素性视网膜炎（neurogenic muscle weakness,ataxia,and retinitis pigmentosa，NARP）和Leigh综合征（Leigh sysdrom，LS）等几种。 （一）伴有破碎红纤维的肌阵挛癫痫（MERRF） MERRF患者通常10～20岁发病，主要临床表现为阵发性癫痫，伴有进行性神经系统障碍（智力倒退、共济失调、意向性震颤），患者肌纤维紊乱、粗糙，线粒体形态异常并在骨骼肌细胞中积累，用Gomori Trichrome染色显示为红色，称破碎红纤维。 MERRF最常见的突变类型是mtDNA第8344位点（位于tRNALys基因处）A→G的碱基置换，破坏了tRNALys中与核糖体连接的TΨC环，结果影响了OXPHOS复合体Ⅰ和复合体Ⅳ的合成，造成OXPHOS功能下降，导致患者多系统病变。 （二）线粒体脑肌病合并乳酸血症及卒中样发作（MELAS） MELAS患者通常10～20岁发病，主要临床表现为阵发性呕吐、癫痫发作和中风样发作、血乳酸中毒、近心端四肢乏力等。 MELAS的分子特征是线粒体tRNA的点突变，约有80%的患者是mtDNA的3243（位于tRNALeu基因）A→G的碱基置换，该位点是tRNALeu基因与16SrRNA基因的交界部位，也是转录终止因子的结合部位，进化上高度保守，突变使tRNALeu基因结构异常，转录终止因子不能结合，rRNA和mRNA合成的比例发生改变；少数患者为tRNALeu(UUR)基因3271、3252或3291位碱基的点突变。 肌组织中A3243G突变型mtDNA达40%～50%时，出现CPEO、肌病和耳聋，达90%时，可出现复发性休克、痴呆、癫痫、共济失调等。 （三）Kearns-Sayre综合征（KSS）、慢性进行性眼外肌瘫痪（CPEO） KSS和CPEO是同一疾病的两种不同类型，CPEO患者以眼外肌麻痹为主要症状，伴眼睑下垂、四肢无力，常在青春期或成年发病；KSS除进行性眼肌麻痹外，还具有色素视网膜炎、心脏传导功能障碍、听力丧失、共济失调、痴呆等症状，常在婴儿、儿童或青春期发病。 KSS和CPEO主要是由于mtDNA的缺失引起的，缺失类型多样，一般缺失长度为0.5～8kb，最常见的类型是5.0kb的“普遍缺失”。缺失部位多发生在重链和轻链两个复制起始点之间，缺失区两侧有同向重复序列。缺失的mtDNA具有明显的复制优势，突变型>60%，可抑制线粒体翻译，酶活性下降。由于涉及多个基因的缺失，患者可出现不同程度的线粒体蛋白质合成缺陷，影响四种呼吸链复合体。 此外，偶尔可见8334位点（tRNALeu）和3242位点（tRNALeu）点突变可引起CPEO。 KSS和CPEO病情严重程度取决于缺失型mtDNA的异质性水平和组织分布。异质性程度低时，仅表现为眼外肌麻痹，肌细胞中缺失型mtDNA>85%时，表现为严重的KSS。 （四）神经源性肌软弱，共济失调并发色素性视网膜炎（NARP）和Leigh综合征（LS） NARP的主要临床表现为主要表现色素性视网膜炎、共济失调、发育落后、痴呆、惊厥、近端肢体无力和感觉神经病；Leigh综合征是以高乳酸血症、低肌张力为主要表现的进行性脑病，主要侵犯婴儿。 NARP和Leigh综合征主要与ATP复合酶的功能受损有关，目前发现该病的致病突变主要是mtDNA第8993位点（ATPase6基因）T→A或T→C，将ATPase 6亚基156位的亮氨酸改变为精氨酸或脯氨酸，从而影响ATP合酶的质子通路。患者异质性决定了临床症状的严重性：女性携带者或症状较轻的女患者突变水平<70%；个体突变水平为70%～90%时，表现为NARP；突变水平>90%时，表现为Leigh综合征。因此，常可见到NARP和Leigh综合征在同一家系中并存。 三、线粒体心肌病 线粒体心肌病累及心脏和骨骼肌，病人常有严重的心力衰竭，常见临床表现为劳动性呼吸困难，心动过速，全身肌无力伴全身严重水肿，心脏和肝脏增大等症状。 mtDNA的突变与缺失与某些心肌病有关，如：3260位点的A→G突变可引起母系遗传的线粒体肌病和心肌病；4977位点的缺失多见于缺血性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等；扩张性心肌病和肥厚性心肌病均可见7436位点的缺失等。 四、帕金森病 帕金森病（Parkinson disease，PD）又称震颤性麻痹，是一种晚年发病的神经系统变性疾病，患者表现为运动失调，震颤，动作迟缓等，少数病人有痴呆症状。神经病理学特征包括黑质致密区多巴胺能神经元发生退行性变，部分存活的神经元内出现Lewy体。 帕金森病患者脑组织，特别是黑质中存在4977bp长的一段DNA缺失，缺失区域从ATPase8基因延续到ND5基因，结果导致多种组织细胞内的线粒体复合体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ甚至Ⅳ都存在功能缺陷，进而引起神经元中能量代谢障碍。大多数观点认为单纯的基因或环境毒物很少能直接引起PD，大部分病例是基因和环境甚至更多因素共同作用的结果。 五、其他与线粒体有关的病变 （一）衰老 线粒体病的迟发和渐进过程提示线粒体功能随着年龄的增加而退化，在正常生理状态下，机体自身的防御系统（如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过氧化物酶、维生素Ｃ等）可及时清除能量代谢过程中产生的氧自由基。在个体衰老的进程中，抗氧化防御系统作用减弱，线粒体内自由基不能有效地清除而累积，从而导致线粒体的氧化性损伤，包括生物膜损伤、改变巯基酶活性、破坏核苷酸类辅酶以及mtDNA损伤等。大量的研究证实，衰老与线粒体氧化磷酸化酶活性降低以及分裂终末的组织中突变mtDNA积累密切相关，mtDNA突变类型包括缺失、点突变、插入、重复和D环区域出现小片段重叠，尽管这五种突变中的任何一种很少达到1%，但在衰老组织中可其中几种同时存在，大大增加突变型mtDNA的比例。 与增龄有关的突变类型主要是缺失，并且与氧化损伤有关。许多研究表明，衰老时组织中8-OH-dG含量增多，小于55岁个体膈肌中，8-OH-dG含量低于0.02%，65岁以上的个体中，8-OH-dG以每10年0.25%的比率增加，在85岁时达到0.51%，而且mtDNA的缺失率也随之增加，表明分裂旺盛的细胞中mtDNA的快速复制可稀释8-OH-dG，而分裂终末的细胞中8-OH-dG累积，促进mtDNA缺失。 缺失常包括一个或几个mRNA基因和tRNA基因，可累及脑、心肌、骨骼肌、肝、肾、肺、皮肤、卵巢、精子等多种器官组织。不同年龄的人心肌、脑、骨骼肌、肝、膈肌等细胞中mtDNA片段缺失的位置可能不同，但缺失率均随增龄而增加，如：在17岁青年中未发现mtDNA片段的缺失；在34岁个体中检测到mtDNA5.0bp片段的缺失，缺失率为0.005%；随年龄的增长，缺失率逐渐增加，85岁个体中达0.26%，是低值的4200倍。说明缺失的mtDNA积累到一定程度时，线粒体发生生物学变化，OXPHOS组分缺损或数量减少，生成的能量低于维持正常细胞功能阈值，致使细胞死亡，引起衰老和多种老年退化性疾病。 （二）肿瘤 肿瘤细胞具有异常快速的分裂增殖能力，能量需求很高。各种肿瘤和肿瘤细胞系中发现了体细胞mtDNA突变，这些突变能通过细胞生成能量的改变、线粒体氧化压力的增加和/或调节凋亡而导致肿瘤。 有些因素的作用可使mtDNA游离出线粒体膜外（如细胞内线粒体受损伤崩解），而细胞内核酸降解酶活性下降，不能有效地清除游离于胞质中的mtDNA分子，mtDNA有可能像致瘤病毒那样通过核膜，随机整合到nDNA中，激活原癌基因或抑制抗癌基因，使细胞增殖分化失控，导致癌变。 mtDNA是致癌物作用的重要靶点，众多研究结果显示，化学致癌物与mtDNA的结合比nDNA更充分。 （三）糖尿病 近年来的分子遗传学研究证实，一些2型糖尿病患者具有明显的遗传背景，其中部分患者糖尿病的发生与线粒体基因的突变有关，mtDNA点突变或缺失可选择性地破坏β细胞，1997美国糖尿病学会年进行新的糖尿病病因学分类，将其归为特殊类型糖尿病中β细胞遗传性缺陷疾病。 与线粒体糖尿病有关的mtDNA突变类型较多，如tRNALys的A8296G、12SrRNA的G1438A、T1310C等点突变、8kb重复突变和10.4kb、7.7kb及7.6kb缺失突变等。tRNALeu（UUR）基因3230～3304是热点突变区域，包括tRNALeu(UUR)的A3243Ｇ、C3256T、T3264C、G3316A，其中A3243Ｇ突变最为常见。 mtDNA突变可通过以下机制诱导糖尿病：①胰脏β细胞能感受血糖值，以葡萄糖为底物产生ATP，影响K+通道，进一步借助电位感受性的Ca2+通道使其分泌胰岛素。突变使β细胞变得不能感受血糖值，呼吸链复合体酶活性下降，ATP合成不足，胰岛素分泌降低；②β细胞不稳定性增高，诱发自身免疫介导的β细胞损坏；③增加糖原异生；④脂肪细胞对胰岛素的反应减弱，糖耐量减退，出现高血糖。 （四）冠心病 线粒体OXPHOS过程产生大量的氧自由基，引起mtDNA损伤而发生突变，使线粒体呼吸链的电子传递受阻，电子直接泄漏于线粒体基质内，使超氧阴离子产生增多，导致线粒体内的氧应激水平提高，氧化应激能大大增加线粒体的损伤程度，结果又使OXPHOS障碍加重，形成恶性循环。 在冠脉狭窄、心肌细胞缺血和反复出现低血氧时，可使mtDNA出现不可逆性损害，产生永久性心肌细胞氧化功能障碍，因此，心肌缺血与mtDNA突变互为因果关系。 冠心病患者mtDNA5.0kb片段的缺失是正常人的7～220倍，7.4kb片段和10.4kb片段的缺失率也比正常人高。 （五）氨基糖甙类诱发的耳聋 耳毒性聋耳聋与氨基糖甙类抗生素(aminoglycosideantibiotic，AmAn)的应用相关，对常规量AmAn易感的耳聋可能具有母系遗传倾向，这些易感个体具有mtDNA12SrRNA基因的1555位点A→G的突变，有人认为该突变多存在于亚洲人种，白种人极少发生。 第四节 nDNA突变引起的线粒体病 一、编码线粒体蛋白的基因缺陷 已定性的由于编码线粒体蛋白的基因缺陷所引起的疾病并不多，如丙酮酸脱氢酶复合体缺陷、肉碱棕榈酮转移酶缺陷等。主要从以下方面寻找线索：如有孟德尔遗传的家族史；生化方面可检测的特定酶缺陷；组织化学方面的研究，如一些呼吸链蛋白亚基是由核基因编码的；利用rho°细胞进行的互补试验研究，如一个Leigh综合征与COX缺陷的患者的成纤维细胞与HeLa细胞融合后恢复了正常的COX活性。由此推测其相关的酶或蛋白质是由HeLa细胞的核基因编码的。 二、线粒体蛋白质转运的缺陷 nDNA编码的线粒体蛋白质是在胞质内合成转送入线粒体的不同部位。转运的过程有较复杂的机制。有胞质内合成的前体蛋白比成熟蛋白要大一些，原因是成熟蛋白多了一个前导肽（leader peptide）。前导肽作为一个识别信号与位于线粒体外膜上的受体蛋白相结合，并通过连系了内外膜的一个通道进入线粒体基质，这个转运过程是一耗能过程。进入基质的前体蛋白的前导肽被线粒体蛋白酶水解。协助蛋白转运的其他因子还包括胞质和基质内的热激蛋白（heat-shock proteins），它可使转运的蛋白保持非折叠的状态。 两种基因突变会引起蛋白转运的线粒体疾病，一是前导肽上的突变，将损害指导蛋白转运的信号，使蛋白转运受阻，二是蛋白转运因子的改变，如前导肽受体，抗折叠蛋白酶等。 三、基因组间交流的缺损 如上所述，线粒体基因组依赖于核基因组，nDNA编码的一些因子参与mtDNA的复制、转录和翻译。现发现有两类疾病的mtDNA有质或量上的改变，但它们均呈孟德尔遗传，因此mtDNA的改变只是第二次突变。 （一）多重mtDNA缺失　 这类患者不象KSS等疾病表现单一的缺失，而是表现mtDNA的多重缺失，且呈孟德尔遗传方式，可能nDNA上的基因存在缺陷。比较典型的如常染色体显性遗传的慢性进行性外眼肌麻痹（autosomal dominantly inherited chronic progressive external ophthalmoplegia，AD-CPEO）。 （二）mtDNA耗竭 这类患者主要为mtDNA完全缺损，也就是mtDNA量的异常而不是质的异常，患者往往病情较重，早年夭折。根据临床症状主要分为三类：①致命的婴儿肝病；②先天性婴儿肌病；③婴儿或儿童肌病。这些疾病均呈常染色体隐性遗传，可能是控制mtDNA复制的核基因发生突变所致。 一般认为绝大多数线粒体病是由mtDNA突变引起的，但随着对线粒体病分子机制的逐步了解，发现nDNA突变引起的线粒体疾病已日益增多。 （李晓雯）