Pressure Sores Nursing
学习目标
?1、说出压疮的概念。
?2、叙述压疮发生的原因。
?3、说出压疮易发生的部位。
?4、叙述压疮各期的临床表现及护理措施。
?5、正确实施压疮的预防措施。
（一） ***压疮的概念是什么？ ***
?压疮（ pressure ulcer）
?是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，
持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃
烂坏死。又称 压力性溃疡,
（二）引起压疮的原因 (Cause)
1、压力因素
垂直
压力
剪切力
摩擦力
垂直
压力
剪切力
摩擦力
2,局部潮湿或排泄物的刺激
3,全身营养不良或水肿
（三）好发部位（ Sites)
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组
织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆
突处。
1、仰 卧 位
枕
部
肩
胛
部
肘
部
骶
尾
部
足
跟
部
2、侧 卧 位
耳
部
肩
峰 肋部
髋
部
内
外
踝
部
膝关节的
内外侧
3、俯 卧 位
肩
峰 足趾 膝 部
面颊和
耳 廓
乳房
（女性）
生殖器
（男性）
4,坐位
（四）压疮危险性的评估 (assessment)
? 老年人
? 瘦弱及肥胖者
? 瘫痪和意识不清者
? 营养不良、贫血及 糖尿病患者
? 水肿及发热病人
? 疼痛
? 因医疗护理措施限制不能活动者
（五）压疮的分期与临床表现
(Stages and Manifestation)
局部皮肤受压或受湿刺激后，出
现 红、肿、热、痛、麻,有的无肿
热反应。此期皮肤的完整性未被破
坏，为 可逆性改变,及时去除病因
可阻止压疮的发展。
1.淤血红润期（ Ⅰ 度压疮）
淤血红润期处理措施,
?1、此期应加强护理措施，护士应该尽力治
疗压疮，使之不再继续发展。
?2、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排
泄物的刺激。
?3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取
和增强机体的抵抗力。
红外线灯照射
2,炎性浸润期（ Ⅱ 度压疮）
损伤达到皮下脂肪层，如果
红肿部继续受压，血液循环
得不到改善，受压皮肤转为
紫红,皮下产生 硬结,皮肤
因水肿变薄而出现 水泡,此
时极易破溃，显露出潮湿红
润的创面。
炎性浸润期处理措施,
?此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上
述的措施外，有水泡者应,
?小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行
吸收。
?大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不
剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。
3、溃疡期
?浅度溃疡期,
表皮水泡破溃,
真皮层疮面有黄色
渗出液，感染后有
脓液覆盖溃疡形成
浅度溃疡期的处理措施,
?尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距
创面 25厘米照射,1-2次 /日,10-15分 /次
?照射后以外科无菌换药法处理创面。
?还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创
面治疗。
?坏死溃疡期,
?重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有
臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，
甚至引起败血症。
?坏死溃疡期的处理措施,
?清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，
促进愈合。
?溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶
液清洁创面，再用无菌敷料包扎。
?溃疡面较深，引流不畅者，应用 3%的过氧
化氢冲洗，以抑制厌氧菌。
物理疗法
利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长,
提高创面组织中氧的供应量, 改善局部
组织代谢 。 氧气流吹干创面后, 形成薄
痂, 利于愈合 。
方法, 用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过
一小孔向袋内吹氧，氧流量为 5－ 6L／分钟,
每次 15分钟，每日 2次。治疗完毕，创面盖
以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的
创面，可在湿化瓶内放 75％酒精，使氧气通
过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细
菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作
用。
压疮的治疗和护理
(Cure and Nursing)
?Ⅰ 度压疮,去除危险因素，避免压疮进
展
增加翻身次数
湿热敷、红外线灯照射
2%的碘酊涂抹局部
加强营养
?Ⅱ 度压疮, 保护创面，预防感染
?Ⅲ 度压疮,解除压迫，清洁创面，
去除坏死组织和促进肉芽组织的生长
压疮的预防 （ Prevention）
?七勤,勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦
洗、勤更换、勤整理、勤交班
更换卧位
保护骨隆突处和支持
身体空隙处
半卧位时床头抬高勿
超过 45度
?避免局部组织长期受压
?避免局部刺激
?促进局部血液循环
?改善机体营养状况
?增加病人的活动
?增加病人及其家属有关健康知识
翻身记录卡
姓名：王晓 床号,5
日期 /时间 卧位 皮肤情况及
备注
执行者
13/4 8AM 左侧卧位 皮肤完整性
良好
赵兰
13/4 10AM 平卧位 局部皮肤无
法红，良好
赵兰
13/4 12AM 右侧卧位 良好 赵兰
13/4 1PM 平卧位 良好 赵兰
13/4 3PM 左侧卧位 良好 赵兰
注意事项,
?使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正
器械 衬垫应松紧适度，平整柔软，尤其要
注意骨骼突起部位衬垫，观察局部和肢端
皮肤的颜色和温度。
?
?1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。
?2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、
衣服、被单随湿随换。
?伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者
直接卧于橡胶单上。
? 3.使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰
骶部，不要强塞硬拉。
?１,对长期卧床的病人，经常检查受压部位，每
日进行全范围关节运动。
?２,定期为病人温水擦浴,50%酒精 按摩受压部
位。
?（ 1）局部按摩,
?（ 2）全背按摩,
?（ 3）电动按摩,
?长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情允
许的情况下给予 高蛋白、高热量、高维生素的膳
食，保证正氮平衡 。
?不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如
补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵
抗力及组织修复能力。
?另外，适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃疡
愈合。
小结
?1、压疮的概念？
?2、压疮的好发部位？
?2、导致压疮发生的原因？
?3、压疮的分期、临床表现及处理措施？
?4、压疮的预防措施？
习 题
?李奶奶,72岁，因脑中风右侧肢体瘫痪，
长期卧床，为预防褥疮发生，最好的护理
方法是
?A.每 2小时为他翻身按摩一次
?B.每天请家属看皮肤是否有破损
?C.给用气圈
?D.主其保持左侧卧位
?E.鼓励做肢体功能锻炼
?（ A）
?分析病例，选择下列习题的正确答案,
?周先生,62岁，因心力衰竭在家卧床已三
周，近日尾骶部疼痛，家庭病床的护士仔
细观察后认为是炎性浸润期压疮。
?1、支持其判断的典型表现是,
?A、患者主诉尾骶部疼痛、麻木感
?B、局部皮肤发红、水肿
?C、尾骶部皮肤呈紫色，有皮下硬结，并出
现水疱
?D、创面湿润，有少量脓性分泌物
?E、伤口周围有坏死组织
?（ C）
?2、针对患者的压疮表现，护士拟定护理计
划，其中哪项措施不妥,
?A、定时协助翻身
?B、在无菌技术操作下，抽出水疱内的液体
?C、将水疱表皮轻轻剪去
?D、疮面涂消毒液，用无菌纱布包扎
?E、平卧时，可在身体空隙处垫海绵垫、软
枕
?（ C）
?3、患者出现压疮的主要原因是,
?A、局部受压过久
?B、营养缺乏
?C、缺少运动
?D、精神紧张
?E、心肌缺血
?（ A）
预 习
有人床单位整理
卧有病人床更换床单法
晨晚间护理
