妊娠合并心血管疾病
上海第二医科大学附属仁济医院
妇产科
刘伟
前言
? 发病率约为 1％－ 4％，死亡
率为 4.3/10万（ 2000年），严
重的妊娠并发症
? 最新统计（ 2000年），高居
我国孕产妇死因顺位第 4位，
是间接产科死因的首位（占
8.5%）。
妊娠合并心脏病的危险期
? 妊娠期：孕 32－ 34周
? 分娩期：心脏负担最重，第
一产程（宫缩），第二产程
（腹压），第三产程（胎盘
循环停止、腹压骤减）
? 产褥期：产后 3天，子宫复旧
，组织间液回流。
妊娠合并心脏病的种类
? 妊娠合并先心：居首位，
占 35％－ 50％。
1,左向右分流型（非紫绀型
）：房缺（最常见），室
缺，动脉导管未闭
2,右向左分流型（紫绀型）
：法洛四联症，艾森曼格
综合征，孕产妇死亡率较
高，不宜妊娠。
妊娠合并心脏病的种类
3,无分流型先心：肺动脉狭
窄（轻度者能安度孕期）
，主动脉缩窄（预后较差
），马房氏（ Marfan） 综
合征（预后很差）
妊娠合并心脏病的种类
? 风心,
二尖瓣狭窄最多见，其次是
主动脉狭窄。二狭视程度不
同，预后有很大差异
? 妊高征性心脏病,
以左心衰竭为主，不遗留器
质性心脏病变
妊娠合并心脏病的种类
? 围生期心肌病,
既往无心血管疾病史，妊娠
期后 3个月至产后 6个月发生
扩张型心肌病。病因不明
可伴有相应器官栓塞症状，
1/2患者遗留有心脏扩大。再
次妊娠可复发。
妊娠合并心脏病的种类
? 心肌炎及心肌炎后遗症,
发病率呈增加趋势，尤其是
妊娠合并心肌炎后遗症。
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
? 流产、早产、死胎,IUGR
,胎窘和新生儿窒息的发生
率明显增加。
? 药物对胎儿的影响
? 遗传因素的影响
诊断
? 妊娠前心脏病史
? 临床症状：端坐呼吸，胸闷，气
急，咯血等
? 体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒
张。心脏杂音，舒张期奔马率。
? EKG表现：心律失常，如房颤，
传导阻滞。
? 胸片：心脏扩大
? 彩超：心脏结构异常
心功能分级
? 经典分级标准（纽约心脏病
协会分级）,
Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ 级。
? 客观分级标准：根据客观检
查手段（ EKG,负荷试验、
胸片、彩超）,
A（ 无）,B（ 轻度）,C（
中度）,D（ 重度）级
先兆心衰的诊断
? 轻微活动后胸闷、心悸、气
急
? 休息时心率 >110次 /分，呼吸
>20次 /分
? 夜间端坐呼吸
? 肺底持续少量湿罗音
妊娠耐受能力判断
? 可以妊娠者,
心功能 Ⅰ － Ⅱ 级，无心衰史
，无并发症。
? 不宜妊娠者,
心功能 Ⅲ － Ⅳ 级，有心衰史
、肺动脉高压、右向左分流
、严重心律失常、风湿热活
动期、急性心肌炎,SBE。
防治
? 妊娠期,
1,终止妊娠：人流术，剖宫取胎
术。
2,定期产检：孕 20周前即产检（
每 2周 1次）。先兆心衰即入院
。
3,心衰的防治：充分休息，治疗
心衰的诱因（感染，贫血，心
律失常，妊高征），心衰的治
疗（利尿、强心、扩血管、终
止妊娠）
防治
? 分娩期,
1,分娩方式：根据心功能、宫颈
条件和其他产科情况综合决定
是否剖宫产
2,阴道分娩的处理,
第一产程：镇静，吸氧
第二产程：缩短第二产程
第三产程：沙袋，预防产后出血，
注意补液速度。
防治
? 产褥期,
充分休息，抗生素应用，哺
乳问题，绝育问题。
? 心脏手术问题：妊娠 12周前
进行。
妊娠合并病毒性肝炎
? 5种肝炎：甲、乙、丙、丁、
戊型，妊娠期以乙型肝炎最
常见。
? 妊娠期肝炎发病率高，且重
症肝炎多。
妊娠对病毒性肝炎的影响
? 消耗多，不利疾病恢复
? 肝脏解毒负担重：雌激素，
胎儿代谢产物
? 分娩消耗加重肝脏负担
? 妊高征致肝损
病毒性肝炎对妊娠的影响
? 妊高征发病率增加，产后出
血率增加，重症肝炎孕产妇
死亡率增加
? 胎儿畸形率增加，流产、早
产、死胎和新生儿死亡增加
? 母婴传播：乙型肝炎的宫内
传播（ 9.1%-36.7%），产时
传播（主要途径），产后传
播（乳汁、唾液）。
诊断
? 病史：接触史
? 临床表现：非早孕反应的消化道
症状，肝区痛，黄疸，尿色深。
一定的潜伏期，甲肝 2－ 7周，乙
肝 1.5－ 5月。
? 实验室检查：血 ALT很高（超过
正常 10倍以上），持续时间长。
总胆红素，尿胆红素，凝血酶原
时间延长。
? 血清学检测,HAV-IgM（ 第一
周），乙肝二对半,HCV抗体 。
诊断
? 急性重症肝炎的诊断,
1,消化道症状严重，腹水
2,黄疸迅速加深
3,肝臭，肝缩小，胆酶分离，白 /
球倒置
4,凝血功能障碍，全身出血倾向
5,肝性脑病
6,肝肾综合征，急性肾功能衰竭
鉴别诊断
? 妊娠剧吐
? 妊高征
? 妊娠期急性脂肪肝：白细胞
增高，严重的低血糖，尿胆
红素阴性,B超和 CT有助于
鉴别
? 药物性肝损
治疗
? 轻症肝炎,
休息，营养，保肝，避免肝损药物，预
防感染
? 重症肝炎,
1,保肝：高血糖－胰岛素－葡萄糖联合
治疗，或 GIK。 人体白蛋白，新鲜血
浆。
2,防治肝昏迷：控制蛋白摄入，大便通
畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸静脉
注射
3,防治 DIC,补充凝血因子，适当用肝
素
4,肾衰治疗,
治疗
? 产科处理,
1,妊娠早期：慢活肝应终止妊娠
2,妊娠中晚期：避免药物影响，
加强胎儿监护
3,分娩期：积极预防产后出血（
维生素 K1,鲜血、避免产道损
伤，胎盘残留）。重症肝炎宜
剖宫产。
4,产褥期：宜用头孢类抗菌素，
避免肝损。 HBeAg阳性不宜哺
乳，回奶不宜用雌激素。
妊娠合并糖尿病
? 糖尿病合并妊娠，妊娠期糖
尿病（ gestational diabetes
mellitus,GDM）
? GDM发病率为 1％－ 2％。
妊娠对糖尿病的影响
? 隐性糖尿病显性化，原有糖
尿病加重
? 易出现低血糖，饥饿性酮症
酸中毒，低血糖性昏迷
? 胰岛素不易调整
糖尿病对妊娠的影响
? 孕产妇：流产，妊高征，感
染，羊水过多，巨大儿导致
难产、产伤，手术产机会增
加，酮症酸中毒
? 胎儿：巨大儿,IUGR,早
产，胎儿畸形
? 新生儿,RDS,低血糖。
诊断
? 病史：糖尿病家族史，尿糖反
复阳性，肥胖，反复霉菌感染
，不明原因流产、死胎史，巨
大儿史，胎儿畸形
? 实验室,
1,空腹血糖,5.8
2,糖筛查,7.8
3,糖耐量,5.6,10.5,9.2,8.0
治疗
? 是否适宜妊娠,
病程超过 20年，有视网膜病变，糖尿
病性肾病，眼底增生性视网膜病变均
不宜妊娠
? 饮食疗法：根据理想体重计算
? 药物治疗,
胰岛素的应用：根据血糖轮廓试验调
整用量，早孕期适当减少，晚孕期适
当增加，高峰期在孕 32－ 33周。产后
减少至产前的 1/2。合并酮症酸中毒时
用小剂量持续静滴。
治疗
? 妊娠期监护,
孕妇：血糖，肾功能，眼底，血压
胎儿,B超，胎盘功能
? 终止妊娠时间：根据病情、胎儿
成熟度和胎儿宫内情况综合判断
? 分娩方式：合并其他产科指征者
宜剖宫产。
? 新生儿处理：预防低血糖 。
谢 谢！
上海第二医科大学附属仁济医院
妇产科
刘伟
前言
? 发病率约为 1％－ 4％，死亡
率为 4.3/10万（ 2000年），严
重的妊娠并发症
? 最新统计（ 2000年），高居
我国孕产妇死因顺位第 4位，
是间接产科死因的首位（占
8.5%）。
妊娠合并心脏病的危险期
? 妊娠期：孕 32－ 34周
? 分娩期：心脏负担最重，第
一产程（宫缩），第二产程
（腹压），第三产程（胎盘
循环停止、腹压骤减）
? 产褥期：产后 3天，子宫复旧
，组织间液回流。
妊娠合并心脏病的种类
? 妊娠合并先心：居首位，
占 35％－ 50％。
1,左向右分流型（非紫绀型
）：房缺（最常见），室
缺，动脉导管未闭
2,右向左分流型（紫绀型）
：法洛四联症，艾森曼格
综合征，孕产妇死亡率较
高，不宜妊娠。
妊娠合并心脏病的种类
3,无分流型先心：肺动脉狭
窄（轻度者能安度孕期）
，主动脉缩窄（预后较差
），马房氏（ Marfan） 综
合征（预后很差）
妊娠合并心脏病的种类
? 风心,
二尖瓣狭窄最多见，其次是
主动脉狭窄。二狭视程度不
同，预后有很大差异
? 妊高征性心脏病,
以左心衰竭为主，不遗留器
质性心脏病变
妊娠合并心脏病的种类
? 围生期心肌病,
既往无心血管疾病史，妊娠
期后 3个月至产后 6个月发生
扩张型心肌病。病因不明
可伴有相应器官栓塞症状，
1/2患者遗留有心脏扩大。再
次妊娠可复发。
妊娠合并心脏病的种类
? 心肌炎及心肌炎后遗症,
发病率呈增加趋势，尤其是
妊娠合并心肌炎后遗症。
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
? 流产、早产、死胎,IUGR
,胎窘和新生儿窒息的发生
率明显增加。
? 药物对胎儿的影响
? 遗传因素的影响
诊断
? 妊娠前心脏病史
? 临床症状：端坐呼吸，胸闷，气
急，咯血等
? 体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒
张。心脏杂音，舒张期奔马率。
? EKG表现：心律失常，如房颤，
传导阻滞。
? 胸片：心脏扩大
? 彩超：心脏结构异常
心功能分级
? 经典分级标准（纽约心脏病
协会分级）,
Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ 级。
? 客观分级标准：根据客观检
查手段（ EKG,负荷试验、
胸片、彩超）,
A（ 无）,B（ 轻度）,C（
中度）,D（ 重度）级
先兆心衰的诊断
? 轻微活动后胸闷、心悸、气
急
? 休息时心率 >110次 /分，呼吸
>20次 /分
? 夜间端坐呼吸
? 肺底持续少量湿罗音
妊娠耐受能力判断
? 可以妊娠者,
心功能 Ⅰ － Ⅱ 级，无心衰史
，无并发症。
? 不宜妊娠者,
心功能 Ⅲ － Ⅳ 级，有心衰史
、肺动脉高压、右向左分流
、严重心律失常、风湿热活
动期、急性心肌炎,SBE。
防治
? 妊娠期,
1,终止妊娠：人流术，剖宫取胎
术。
2,定期产检：孕 20周前即产检（
每 2周 1次）。先兆心衰即入院
。
3,心衰的防治：充分休息，治疗
心衰的诱因（感染，贫血，心
律失常，妊高征），心衰的治
疗（利尿、强心、扩血管、终
止妊娠）
防治
? 分娩期,
1,分娩方式：根据心功能、宫颈
条件和其他产科情况综合决定
是否剖宫产
2,阴道分娩的处理,
第一产程：镇静，吸氧
第二产程：缩短第二产程
第三产程：沙袋，预防产后出血，
注意补液速度。
防治
? 产褥期,
充分休息，抗生素应用，哺
乳问题，绝育问题。
? 心脏手术问题：妊娠 12周前
进行。
妊娠合并病毒性肝炎
? 5种肝炎：甲、乙、丙、丁、
戊型，妊娠期以乙型肝炎最
常见。
? 妊娠期肝炎发病率高，且重
症肝炎多。
妊娠对病毒性肝炎的影响
? 消耗多，不利疾病恢复
? 肝脏解毒负担重：雌激素，
胎儿代谢产物
? 分娩消耗加重肝脏负担
? 妊高征致肝损
病毒性肝炎对妊娠的影响
? 妊高征发病率增加，产后出
血率增加，重症肝炎孕产妇
死亡率增加
? 胎儿畸形率增加，流产、早
产、死胎和新生儿死亡增加
? 母婴传播：乙型肝炎的宫内
传播（ 9.1%-36.7%），产时
传播（主要途径），产后传
播（乳汁、唾液）。
诊断
? 病史：接触史
? 临床表现：非早孕反应的消化道
症状，肝区痛，黄疸，尿色深。
一定的潜伏期，甲肝 2－ 7周，乙
肝 1.5－ 5月。
? 实验室检查：血 ALT很高（超过
正常 10倍以上），持续时间长。
总胆红素，尿胆红素，凝血酶原
时间延长。
? 血清学检测,HAV-IgM（ 第一
周），乙肝二对半,HCV抗体 。
诊断
? 急性重症肝炎的诊断,
1,消化道症状严重，腹水
2,黄疸迅速加深
3,肝臭，肝缩小，胆酶分离，白 /
球倒置
4,凝血功能障碍，全身出血倾向
5,肝性脑病
6,肝肾综合征，急性肾功能衰竭
鉴别诊断
? 妊娠剧吐
? 妊高征
? 妊娠期急性脂肪肝：白细胞
增高，严重的低血糖，尿胆
红素阴性,B超和 CT有助于
鉴别
? 药物性肝损
治疗
? 轻症肝炎,
休息，营养，保肝，避免肝损药物，预
防感染
? 重症肝炎,
1,保肝：高血糖－胰岛素－葡萄糖联合
治疗，或 GIK。 人体白蛋白，新鲜血
浆。
2,防治肝昏迷：控制蛋白摄入，大便通
畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸静脉
注射
3,防治 DIC,补充凝血因子，适当用肝
素
4,肾衰治疗,
治疗
? 产科处理,
1,妊娠早期：慢活肝应终止妊娠
2,妊娠中晚期：避免药物影响，
加强胎儿监护
3,分娩期：积极预防产后出血（
维生素 K1,鲜血、避免产道损
伤，胎盘残留）。重症肝炎宜
剖宫产。
4,产褥期：宜用头孢类抗菌素，
避免肝损。 HBeAg阳性不宜哺
乳，回奶不宜用雌激素。
妊娠合并糖尿病
? 糖尿病合并妊娠，妊娠期糖
尿病（ gestational diabetes
mellitus,GDM）
? GDM发病率为 1％－ 2％。
妊娠对糖尿病的影响
? 隐性糖尿病显性化，原有糖
尿病加重
? 易出现低血糖，饥饿性酮症
酸中毒，低血糖性昏迷
? 胰岛素不易调整
糖尿病对妊娠的影响
? 孕产妇：流产，妊高征，感
染，羊水过多，巨大儿导致
难产、产伤，手术产机会增
加，酮症酸中毒
? 胎儿：巨大儿,IUGR,早
产，胎儿畸形
? 新生儿,RDS,低血糖。
诊断
? 病史：糖尿病家族史，尿糖反
复阳性，肥胖，反复霉菌感染
，不明原因流产、死胎史，巨
大儿史，胎儿畸形
? 实验室,
1,空腹血糖,5.8
2,糖筛查,7.8
3,糖耐量,5.6,10.5,9.2,8.0
治疗
? 是否适宜妊娠,
病程超过 20年，有视网膜病变，糖尿
病性肾病，眼底增生性视网膜病变均
不宜妊娠
? 饮食疗法：根据理想体重计算
? 药物治疗,
胰岛素的应用：根据血糖轮廓试验调
整用量，早孕期适当减少，晚孕期适
当增加，高峰期在孕 32－ 33周。产后
减少至产前的 1/2。合并酮症酸中毒时
用小剂量持续静滴。
治疗
? 妊娠期监护,
孕妇：血糖，肾功能，眼底，血压
胎儿,B超，胎盘功能
? 终止妊娠时间：根据病情、胎儿
成熟度和胎儿宫内情况综合判断
? 分娩方式：合并其他产科指征者
宜剖宫产。
? 新生儿处理：预防低血糖 。
谢 谢！
