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第九章医疗保险制度
劳动与社会保障教研室
本章学习要点：
医疗社会保险范围
中国医疗社会保险的改革
医疗社会保险基金筹集与支付云
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§ 9.1医疗社会保险概述
一：医疗社会保险的定义与特点
（ 一 ） 定义：
（ 二 ） 自身特点：
1,普遍性：面向全体公民, 人吃五谷杂粮,
疾病的风险难以回避
2,涉及面广, 具有复杂性,涉及医, 患,
保及用人单位
3、短期的经常性的保险。（现收现付）疾
病的随机性、突发性
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二, 医疗社会保险的产生与发展
（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保
险演化为社会保险）
,医疗服务建议, 里明确医疗社会保险的原则
1,收入低于一定标准的人, 必须参加疾病基金会 。 家
庭成员通过有投保义务的人一起参加保险；医疗保
险义务受就业关系的约束, 但不受固定的雇主的约
束, 这一原则的结果是：医疗保险在失业或丧失劳
动能力, 在年老或因家庭原因不能再从事职业活动
是仍然有效 。
2,基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集 。
3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主，
雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。
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1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务
（ National Health Service） 又称贝弗里奇模式。
（ 1） 1946年贝弗里奇：建立国家卫生局计划，这一计
划认为通过保险费出资的医疗制度意味着对比较贫困
的社会成员或的医疗服务设置了医疗障碍；只有根据
团结原则又税收出资的对患者免费提供的公共医疗服
务，才能保证全体公民的医疗供应。
（ 2）免费的基本医疗服务由国家卫生具有合同关系的
医生承担，他们从该局直接获得报酬。
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（二）发展
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2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制
（ 1） 除了两个 1965年开始实施的公共福利计划, 负担
穷人 （ 医疗补助计划 ） 和老人 （ 老人医疗照顾方案 ）
的住院和互利费用外, 并设有广泛的国家医疗保险 。
（ 2） 相反 。 大约三分之二的美国公民根据与雇主签订
的劳动合同协议参加了私人医疗保险 。 一般雇主都为
其职工直接同一家医疗保险公司 （ 私营 ） 或通过卫生
维护组织 （ HMO） 签订一份集体保险合同 。 （ 卫生维
护组织为会员提供门诊或住院医疗 。 因为 HMO彼此进
行激烈的竞争, 他们都试图将其费用保持在低水平上,
其结果使他们限制选择医生和不接受有高度健康风险
的人 ）
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（ 3）美国医疗保险的一个主要问题实现
由雇佣关系的约束。因为不仅保费一般全
部由雇主缴纳，而且雇主还大都负责与私
人保险公司签订合同。这导致了许多问题。
往往只有大企业有能力为其职工支付全部
医疗费用；
2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制
3、二战后，在亚非拉的发展：
1978 WHO 在阿拉木图会议上提出
,2000年人人享受卫生保健,
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（一）筹资原则,以支定收，收支平衡（现
收现付），略有结余（有部分流动储备基金。
德国的，在 0.5%~1%）。
（二）筹资来源,社会共同责任原则：
1、被保险人：缴纳保险费
2、单位（雇主）缴纳保险费； 1,2、为
主要来源
3、政府资助：
（三）筹资方式：
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三：医疗社会保险筹资机制
（医疗社会保险基金）
（ 一 ） 给付原则,医疗社会保险的给付, 是指被保险人生病后,
医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准, 向被保险人
提供医疗服务或为其报销医疗费用 。 （ 条件：资格 +手续 + 规
定 ） —— 同等待遇, 病情需要 。
（ 二 ） 给付项目,采取医疗服务给付的形式 。
a,治疗性服务
b,辅助性服务
c,基本药物
（ 三 ） 发展趋势：
a,医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务
（ 包括预防与康复在内 ）
b,发展中国家：以, 初级医疗保健, 或, 基本医疗服务, 为
核心项目
c,对药物的范围加强限制。
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四：医疗社会保险的给付项目：
（ 服务, 费用 ）
五：支付方式 （最重要）
1,支付的地位与作用
三角关系：被保险人 → 社会保险机构
→ 医院 （ 医疗行为 ）
2,是医疗费用控制的阀门 。
支付方式：预付制，后付制。
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六：医疗保险费用分担（个人）方式：
（过渡需求）
（一）定额支付
（二）扣除保险：（部分自付：起付
线，起保线）
（三）共付保险：（比例共担 — 当自
付比例达到 25%时，总费用明显降低）
（四）限额保险：（最高支付限额，
封顶线）
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§ 9.2 我国城镇医疗社会保险制度的
改革
一：坚持, 低水平，广覆盖, 保障职工基本医疗需
求
二：基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的
筹资机制。
三：统帐结合：
四：合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金
管理。
五：加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水
平。（一分而定三目录,1998年）
六：特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。
主要问题：
一：层次单一：多层次的医疗保障体
系尚未确立 。
二：医疗费用筹资机制不健全
三：配套的医疗改革严重滞后
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§ 9.3 我国农村合作医疗制度及改革
一：农村合作医疗制度的兴起与发展：
（一）合作医疗的萌芽：
（二）建立（农业合作化发展）
（三）发展：（人民公社化后,1958）, 看病不花
钱, —— 停滞。
（四）大发展,1966 毛泽东批示湖北省长阳县乐园公
社合作办医疗保险的经验。
（五）解体,80年代以后，政社合一的人民公社被取
消，实行家庭联产承包责任制。
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二：农村合作医疗的重建与改革：
(一 ) 重建：
(二）改革：大病统筹制度
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1,名词解释,医疗社会保险, 预付制, 后付制
2、医疗社会保险有哪些特点？
3、在医疗保险设计和分析中应注意哪些问题
4、当前国际医疗保险制度改革的趋势是什么？
5、为什么要实行个人医疗账户和社会统筹相结合？
【思考题】
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第九章医疗保险制度
劳动与社会保障教研室
本章学习要点：
医疗社会保险范围
中国医疗社会保险的改革
医疗社会保险基金筹集与支付云
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§ 9.1医疗社会保险概述
一：医疗社会保险的定义与特点
（ 一 ） 定义：
（ 二 ） 自身特点：
1,普遍性：面向全体公民, 人吃五谷杂粮,
疾病的风险难以回避
2,涉及面广, 具有复杂性,涉及医, 患,
保及用人单位
3、短期的经常性的保险。（现收现付）疾
病的随机性、突发性
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二, 医疗社会保险的产生与发展
（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保
险演化为社会保险）
,医疗服务建议, 里明确医疗社会保险的原则
1,收入低于一定标准的人, 必须参加疾病基金会 。 家
庭成员通过有投保义务的人一起参加保险；医疗保
险义务受就业关系的约束, 但不受固定的雇主的约
束, 这一原则的结果是：医疗保险在失业或丧失劳
动能力, 在年老或因家庭原因不能再从事职业活动
是仍然有效 。
2,基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集 。
3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主，
雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。
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1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务
（ National Health Service） 又称贝弗里奇模式。
（ 1） 1946年贝弗里奇：建立国家卫生局计划，这一计
划认为通过保险费出资的医疗制度意味着对比较贫困
的社会成员或的医疗服务设置了医疗障碍；只有根据
团结原则又税收出资的对患者免费提供的公共医疗服
务，才能保证全体公民的医疗供应。
（ 2）免费的基本医疗服务由国家卫生具有合同关系的
医生承担，他们从该局直接获得报酬。
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（二）发展
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2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制
（ 1） 除了两个 1965年开始实施的公共福利计划, 负担
穷人 （ 医疗补助计划 ） 和老人 （ 老人医疗照顾方案 ）
的住院和互利费用外, 并设有广泛的国家医疗保险 。
（ 2） 相反 。 大约三分之二的美国公民根据与雇主签订
的劳动合同协议参加了私人医疗保险 。 一般雇主都为
其职工直接同一家医疗保险公司 （ 私营 ） 或通过卫生
维护组织 （ HMO） 签订一份集体保险合同 。 （ 卫生维
护组织为会员提供门诊或住院医疗 。 因为 HMO彼此进
行激烈的竞争, 他们都试图将其费用保持在低水平上,
其结果使他们限制选择医生和不接受有高度健康风险
的人 ）
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管
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（ 3）美国医疗保险的一个主要问题实现
由雇佣关系的约束。因为不仅保费一般全
部由雇主缴纳，而且雇主还大都负责与私
人保险公司签订合同。这导致了许多问题。
往往只有大企业有能力为其职工支付全部
医疗费用；
2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制
3、二战后，在亚非拉的发展：
1978 WHO 在阿拉木图会议上提出
,2000年人人享受卫生保健,
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（一）筹资原则,以支定收，收支平衡（现
收现付），略有结余（有部分流动储备基金。
德国的，在 0.5%~1%）。
（二）筹资来源,社会共同责任原则：
1、被保险人：缴纳保险费
2、单位（雇主）缴纳保险费； 1,2、为
主要来源
3、政府资助：
（三）筹资方式：
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三：医疗社会保险筹资机制
（医疗社会保险基金）
（ 一 ） 给付原则,医疗社会保险的给付, 是指被保险人生病后,
医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准, 向被保险人
提供医疗服务或为其报销医疗费用 。 （ 条件：资格 +手续 + 规
定 ） —— 同等待遇, 病情需要 。
（ 二 ） 给付项目,采取医疗服务给付的形式 。
a,治疗性服务
b,辅助性服务
c,基本药物
（ 三 ） 发展趋势：
a,医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务
（ 包括预防与康复在内 ）
b,发展中国家：以, 初级医疗保健, 或, 基本医疗服务, 为
核心项目
c,对药物的范围加强限制。
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四：医疗社会保险的给付项目：
（ 服务, 费用 ）
五：支付方式 （最重要）
1,支付的地位与作用
三角关系：被保险人 → 社会保险机构
→ 医院 （ 医疗行为 ）
2,是医疗费用控制的阀门 。
支付方式：预付制，后付制。
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六：医疗保险费用分担（个人）方式：
（过渡需求）
（一）定额支付
（二）扣除保险：（部分自付：起付
线，起保线）
（三）共付保险：（比例共担 — 当自
付比例达到 25%时，总费用明显降低）
（四）限额保险：（最高支付限额，
封顶线）
云
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共
管
理
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§ 9.2 我国城镇医疗社会保险制度的
改革
一：坚持, 低水平，广覆盖, 保障职工基本医疗需
求
二：基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的
筹资机制。
三：统帐结合：
四：合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金
管理。
五：加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水
平。（一分而定三目录,1998年）
六：特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。
主要问题：
一：层次单一：多层次的医疗保障体
系尚未确立 。
二：医疗费用筹资机制不健全
三：配套的医疗改革严重滞后
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管
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§ 9.3 我国农村合作医疗制度及改革
一：农村合作医疗制度的兴起与发展：
（一）合作医疗的萌芽：
（二）建立（农业合作化发展）
（三）发展：（人民公社化后,1958）, 看病不花
钱, —— 停滞。
（四）大发展,1966 毛泽东批示湖北省长阳县乐园公
社合作办医疗保险的经验。
（五）解体,80年代以后，政社合一的人民公社被取
消，实行家庭联产承包责任制。
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二：农村合作医疗的重建与改革：
(一 ) 重建：
(二）改革：大病统筹制度
云
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1,名词解释,医疗社会保险, 预付制, 后付制
2、医疗社会保险有哪些特点？
3、在医疗保险设计和分析中应注意哪些问题
4、当前国际医疗保险制度改革的趋势是什么？
5、为什么要实行个人医疗账户和社会统筹相结合？
【思考题】
