第六章 清洁卫生的护理
第七节 褥疮的预防及护理
第七节 压疮的预防及护理
压疮 (pressure sores)
是身体局部组织长期受压，血液循环
障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致
软组织溃烂和坏死。
评 估
受压过久
营养状况
潮 湿
年 龄
活动能力
仰卧位
侧卧位
俯卧位
老年 瘦弱 肥胖
瘫痪 昏迷 贫血
水肿 发热 疼痛
失禁 受限 镇静
发生原因 好发部位高危人群 危险因素
精神 营养
运动 活动
排泄 循环
体温 药物
发生原因的评估
局部组织受压过久
卧床患者长时间不改变体位，可使受压部位出
现血液循环障碍而发生组织营养不良，引发压
疮
压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪
切力引起，通常是 2— 3种力联合作用所致
营养状况
全身营养障碍，营养摄入不足，出
现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪
减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮
肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤
压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，
引起血液循环障碍出现压疮
潮 湿
皮肤经常受到汗液、尿液、各种
渗出液、引流液等物质的刺激而变得
潮湿、酸碱度改变，致使表皮角质层
的保护能力下降，皮肤组织容易破溃
且易继发感染
年 龄
?老 老年人皮肤松弛干燥缺乏弹性，
皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增
加
活动能力
活动受限、肢体被石膏或绷带固定
时，虽能分辨压力和疼痛，但却不能
变换体位或松解固定来缓解压力使组
织长期受压。
好发部位的评估
? 压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织
保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突
处
?最好发于骶尾部
?与卧位有密切的关系，好发部位随卧位
的不同亦有所不同。
仰卧位好发于：
枕骨粗隆、肩胛部、肘、
脊椎体隆突处、骶尾部、足跟
侧卧位好发于：
耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，
膝关节的内、外侧及、内外踝
俯卧位好发于：
耳、颊部、肩部、女性乳房、
男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。
预防措施
?避免局部组织长期受压
?避免局部刺激
?促进血液循环
?增进患者营养
?增加患者活动
?增加患者及家属有关健康的知识
避免局部组织长期受压
?间歇性解除压力
?保护骨隆突出处和支持身体空隙处
?避免摩擦力和剪力
?调整衬垫
避免局部刺激
?保持患者皮肤清洁干燥
?及时更换尿垫
?保持床单位清洁干燥平整
?温水擦浴
?臀部烤灯法
?按摩护理
促进血液循环
增加患者及家属有关健康知识
?对患者和家属进行健康教育
?患者或家属学会 …
增进患者营养
?食高蛋白、高热量、高维生素饮食
?水肿患者限制水与钠盐的摄入
?脱水患者及时补充水和电解质
增加患者活动
?鼓励患者积极参加活动
?长期卧床者应做被动的活动与按摩
四、分期
?第一期 瘀血红润期
?第二期 炎性浸润期
?第三期 溃疡期（深度溃疡、浅度溃疡）
第一期 瘀血红润期
?表现：局部红、肿、热、痛或麻木，短
时间内不消退
?此期皮肤的完整性未破坏，损伤仅限于
表皮，及时去除致病原因，可阻止压疮
的发展
第二期 炎性浸润期
? 红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改
善时，静脉回流受阻，局部静脉瘀血。
?损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈紫红
色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，
有炎性渗出，可出现水泡，患者有痛感。
?此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿红润
的疮面。此期如不采取积极措施，压疮则
继续发展。
第三期 溃疡期
? 此期损伤已侵犯至肌层
? 根据组织坏死程度分为
浅度溃疡期和坏死溃疡期
表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层
疮面有黄色渗出液，感染后表面有
脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形
成溃疡，患者感觉疼痛加重
感染可向周边及深部扩展，坏死组
织侵入真皮下层和肌肉层，可深达
骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物
增多有臭味，严重者细菌入血引起
败血症，造成全身感染
I级 II级
III级 IV级
褥疮分级
治疗与护理
?瘀血红润期
?炎性浸润期
?溃疡期 浅度溃疡期
坏死溃疡期
瘀血红润期
此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，
避免压疮继续发展。
增加翻身次数
避免局部过度受压
保持床铺平整
干燥、无碎屑，
避免摩擦、潮湿和排泄物
对皮肤的刺激
改善局部血液循环
加强营养的摄取
增强机体抵抗力
可采用湿热敷、
红外线或烤灯照射等
方法促进血液循环
加强营养
改善患者的全身情况
炎性浸润期
保护创面避免感染
?未破的小水泡可加盖滑石粉包扎，
以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收
?大水泡可在无菌操作下
用无菌注射器抽出泡内液体
然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖；
?若水泡已破溃、露出创面，
应先消毒创面及创周皮肤，
再用无菌敷料覆盖
人工细胞生长膜（速愈平）
是临床治疗压疮的一种新型生物制剂
涂于伤口表面后，可形成一层透明膜
允许氧气透入，并对上皮细胞的生长
有促进作用，可加速创面愈合
紫外线照射可起到消炎和干燥作用
对各类细菌感染疮面均有较好的
杀菌效果
对一、二期压疮疗效明显
遵医嘱每日或隔日照射一次
每次 15～ 20min
红外线照射
有消炎、促进血液循环
增强细胞功能等作用
同时可使疮面干燥，减少渗出，
有利于组织的再生和修复
溃疡期
此期应解除压迫，清洁创面，关键在于去除
坏死组织和促进肉芽组织的生长。
浅度溃疡期
此期应尽量保持
局部清洁、干燥
可用鹅颈灯在距疮面
25cm处照射，
每日 l～ 2次，
每次 10～ 15min，
照射后以外科无菌换药法
处理疮面
可采用鸡蛋内膜
纤维蛋白膜
骨胶原膜等
贴于疮面治疗坏死溃疡期
此期应清洁疮面，
去除坏死组织
保持引流通畅
促进愈合
如疮面有感染时
轻者可用无菌等渗盐水或
1∶ 5000呋喃西林溶液
清洗疮面
再用无菌凡士林纱布及
敷料包扎
1～ 2天更换敷料一次
溃疡较深
引流不畅者
可用 3％过氧化氢
溶液冲洗
以抑制厌氧菌
一些中药膏剂、散剂
有促进局部疮面血液循环
和组织生长的作用
也能用于压疮的治疗
?目前，许多医院采用空气隔绝后局部持续
吹氧法
方法是：用塑料袋罩住疮面并固定四
周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量
为 5～ 6L／ min，每日 2次，每次 15min。
治疗完毕疮面用无菌纱布覆盖或暴露
均可
?肌皮瓣移植修复术对暴露的骨面
或死腔覆盖及填塞都有较好疗效。
第七节 褥疮的预防及护理
第七节 压疮的预防及护理
压疮 (pressure sores)
是身体局部组织长期受压，血液循环
障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致
软组织溃烂和坏死。
评 估
受压过久
营养状况
潮 湿
年 龄
活动能力
仰卧位
侧卧位
俯卧位
老年 瘦弱 肥胖
瘫痪 昏迷 贫血
水肿 发热 疼痛
失禁 受限 镇静
发生原因 好发部位高危人群 危险因素
精神 营养
运动 活动
排泄 循环
体温 药物
发生原因的评估
局部组织受压过久
卧床患者长时间不改变体位，可使受压部位出
现血液循环障碍而发生组织营养不良，引发压
疮
压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪
切力引起，通常是 2— 3种力联合作用所致
营养状况
全身营养障碍，营养摄入不足，出
现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪
减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮
肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤
压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，
引起血液循环障碍出现压疮
潮 湿
皮肤经常受到汗液、尿液、各种
渗出液、引流液等物质的刺激而变得
潮湿、酸碱度改变，致使表皮角质层
的保护能力下降，皮肤组织容易破溃
且易继发感染
年 龄
?老 老年人皮肤松弛干燥缺乏弹性，
皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增
加
活动能力
活动受限、肢体被石膏或绷带固定
时，虽能分辨压力和疼痛，但却不能
变换体位或松解固定来缓解压力使组
织长期受压。
好发部位的评估
? 压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织
保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突
处
?最好发于骶尾部
?与卧位有密切的关系，好发部位随卧位
的不同亦有所不同。
仰卧位好发于：
枕骨粗隆、肩胛部、肘、
脊椎体隆突处、骶尾部、足跟
侧卧位好发于：
耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，
膝关节的内、外侧及、内外踝
俯卧位好发于：
耳、颊部、肩部、女性乳房、
男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。
预防措施
?避免局部组织长期受压
?避免局部刺激
?促进血液循环
?增进患者营养
?增加患者活动
?增加患者及家属有关健康的知识
避免局部组织长期受压
?间歇性解除压力
?保护骨隆突出处和支持身体空隙处
?避免摩擦力和剪力
?调整衬垫
避免局部刺激
?保持患者皮肤清洁干燥
?及时更换尿垫
?保持床单位清洁干燥平整
?温水擦浴
?臀部烤灯法
?按摩护理
促进血液循环
增加患者及家属有关健康知识
?对患者和家属进行健康教育
?患者或家属学会 …
增进患者营养
?食高蛋白、高热量、高维生素饮食
?水肿患者限制水与钠盐的摄入
?脱水患者及时补充水和电解质
增加患者活动
?鼓励患者积极参加活动
?长期卧床者应做被动的活动与按摩
四、分期
?第一期 瘀血红润期
?第二期 炎性浸润期
?第三期 溃疡期（深度溃疡、浅度溃疡）
第一期 瘀血红润期
?表现：局部红、肿、热、痛或麻木，短
时间内不消退
?此期皮肤的完整性未破坏，损伤仅限于
表皮，及时去除致病原因，可阻止压疮
的发展
第二期 炎性浸润期
? 红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改
善时，静脉回流受阻，局部静脉瘀血。
?损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈紫红
色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，
有炎性渗出，可出现水泡，患者有痛感。
?此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿红润
的疮面。此期如不采取积极措施，压疮则
继续发展。
第三期 溃疡期
? 此期损伤已侵犯至肌层
? 根据组织坏死程度分为
浅度溃疡期和坏死溃疡期
表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层
疮面有黄色渗出液，感染后表面有
脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形
成溃疡，患者感觉疼痛加重
感染可向周边及深部扩展，坏死组
织侵入真皮下层和肌肉层，可深达
骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物
增多有臭味，严重者细菌入血引起
败血症，造成全身感染
I级 II级
III级 IV级
褥疮分级
治疗与护理
?瘀血红润期
?炎性浸润期
?溃疡期 浅度溃疡期
坏死溃疡期
瘀血红润期
此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，
避免压疮继续发展。
增加翻身次数
避免局部过度受压
保持床铺平整
干燥、无碎屑，
避免摩擦、潮湿和排泄物
对皮肤的刺激
改善局部血液循环
加强营养的摄取
增强机体抵抗力
可采用湿热敷、
红外线或烤灯照射等
方法促进血液循环
加强营养
改善患者的全身情况
炎性浸润期
保护创面避免感染
?未破的小水泡可加盖滑石粉包扎，
以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收
?大水泡可在无菌操作下
用无菌注射器抽出泡内液体
然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖；
?若水泡已破溃、露出创面，
应先消毒创面及创周皮肤，
再用无菌敷料覆盖
人工细胞生长膜（速愈平）
是临床治疗压疮的一种新型生物制剂
涂于伤口表面后，可形成一层透明膜
允许氧气透入，并对上皮细胞的生长
有促进作用，可加速创面愈合
紫外线照射可起到消炎和干燥作用
对各类细菌感染疮面均有较好的
杀菌效果
对一、二期压疮疗效明显
遵医嘱每日或隔日照射一次
每次 15～ 20min
红外线照射
有消炎、促进血液循环
增强细胞功能等作用
同时可使疮面干燥，减少渗出，
有利于组织的再生和修复
溃疡期
此期应解除压迫，清洁创面，关键在于去除
坏死组织和促进肉芽组织的生长。
浅度溃疡期
此期应尽量保持
局部清洁、干燥
可用鹅颈灯在距疮面
25cm处照射，
每日 l～ 2次，
每次 10～ 15min，
照射后以外科无菌换药法
处理疮面
可采用鸡蛋内膜
纤维蛋白膜
骨胶原膜等
贴于疮面治疗坏死溃疡期
此期应清洁疮面，
去除坏死组织
保持引流通畅
促进愈合
如疮面有感染时
轻者可用无菌等渗盐水或
1∶ 5000呋喃西林溶液
清洗疮面
再用无菌凡士林纱布及
敷料包扎
1～ 2天更换敷料一次
溃疡较深
引流不畅者
可用 3％过氧化氢
溶液冲洗
以抑制厌氧菌
一些中药膏剂、散剂
有促进局部疮面血液循环
和组织生长的作用
也能用于压疮的治疗
?目前，许多医院采用空气隔绝后局部持续
吹氧法
方法是：用塑料袋罩住疮面并固定四
周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量
为 5～ 6L／ min，每日 2次，每次 15min。
治疗完毕疮面用无菌纱布覆盖或暴露
均可
?肌皮瓣移植修复术对暴露的骨面
或死腔覆盖及填塞都有较好疗效。
