第十六章
病情观察抢救和护理
病情观察、抢救和护理
? 观察病情是护士的基本职责，是护理
危重患者的前提?危重患者, 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。
?如大出血、窒息、突发昏迷、心跳
骤停等
?危重患者需要护理人员给予密切的
观察、及时的抢救与精心的护理 患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异
常等，都为观察危重患者的病情提
供了客观依据
根据病情的变化给予出血者的止血
、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气
道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功
能的复苏等
通过分秒必争的抢救，对患者的预
后、转归，起着重要的作用
?医务人员的职业道德、规范的抢救
程序、熟练的抢救技术、急救药品
、抢救器材的齐全、良好备用状态
是抢救危重患者成功的组织保证
第一节
病情观察
病情观察
护士工作在临床第一线
与患者的接触最密切
观察病情变化是护理工作的
一项重要内容
是一项系统工程
它贯穿于护理的全过程
护士必须有高度的 责任心
广博扎实的理论 知识
丰富的临床 经验
敏锐的观察 能力
有目的的使用各种感觉 器官
借助观察 仪器
对患者的生理、心理、症状
体征等进行全面、细心的
观察、记录、分析、判断
可及时、准确地掌握或
预见病情变化
为诊断、治疗和护理提供依据
为危重患者的抢救赢得时间
病情观察
观察
方法
观察
内容
通过视, 触, 叩, 听等
感觉器官观察
护士用自己的眼睛看,
耳朵听, 鼻子嗅, 双手
触摸来观察患者的意识
行为, 生理, 病理变化
等, 这是观察病情最基
本的方法
通过医疗仪器设备等
辅助工具 观察
?如心电监护仪监测生
命
体征
?血糖检测仪检验血糖
等
获取临床监测指标,
提
高观察的效果
?通过交接班, 阅读
病历各种检查报告
?可获取有关病情变
化的信息
通过与患者及其家属
朋友等沟通交流观察
可全面了解病情发生
原因, 经过及心理变
化等
?生命体征
?意识状态
?瞳孔
?一般情况
?治疗后反应的观察
?心理反应
生命体征
? 生命体征是机体内在活动的一种客观反映,
是衡量机体健康状况的指标 。
? 正 常人的体温, 脉搏, 呼吸, 血压在一定范
围内相对稳定 。
? 当病情危重时, 体温, 脉搏, 呼吸, 血压均
可出现不同情况的变化 。
体温
应观察温度高低、热型及其伴随症状。
?若体温低于 35℃
?或突然升高达 40℃ 以上
?提示病情严重。
脉 搏
应观察频率、节律和强弱。
如脉搏少于 60次 /min 或多于 140次 /min
出现间歇脉、脉搏短 絀,均说明病情有
变化。
呼 吸
应观察呼吸的频率, 节律, 深浅度, 呼吸的声
音以及有无呼吸困难, 呼吸道梗阻等 。
呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼
吸成人呼吸频率超过 40次 /min或少于 8次 /min，
都是病情严重的征象
血 压
应注意血压变化的原因、不同部位血压差异
脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特
殊意义。若舒张压持续高于 95mmHg 以上，
或收缩压持续低于 90mmHg 以下或血压时高
时低，均为异常的表现
意识状态
? 意识是大脑功能活动的综合表现 。
正常人意识清楚, 思维合理, 情
感正常, 反应敏捷, 语言流畅,
对时间, 地点, 人物的判断力准
确 。
正
常
人
凡能影响大脑功能的疾病，
均会引起不 同程度的意识改
变这种状态称为 意识障碍
意识障碍的患者表现为兴奋
不安、思维混乱、情感活动
异常、无意识动作增加、语
言表达能力减退或异常等
意
识
障
碍
一般可分为
嗜睡
意识模糊
昏睡
昏迷
意
识
障
碍
的
程
度
嗜睡是轻度意识障碍
昏迷则是严重的意识障
碍, 也是病情危险的信
号, 按其严重程度可分
为 浅昏迷和深昏迷 。
意
识
障
碍
的
观
察
对意识状态的观察
应根据患者的语言、
行为、神经反射、
强刺激反应以及生命
体征、血标本检验等
来判断有无意识障碍
及其程度
瞳 孔
?瞳孔变化是许多颅内疾病、
药物中毒等病情变化的一个重
要指征。
?应观察瞳孔的大小、形状、
对光反应与对称性
?正常人瞳孔 呈圆形
边缘整齐
?两侧对称、相等，
?对光反应灵敏
在自然光线下直径约为
2.5mm ~4mm。
正
常
瞳
孔
?双侧瞳孔散大
?双侧瞳孔缩小
?两侧瞳孔大小不等
?瞳孔对光反应消失
异
常
瞳
孔
的
变
化
瞳孔直
径
>5mm
称瞳孔
散大
常见于
颅内压增高
颅脑损伤
颠茄类药物
中毒
及濒死状态
瞳孔直径
<2mm称
瞳孔
缩小
常见于
有机磷
农药中毒
氯丙 嗪中毒
吗啡等药物
中毒
两侧瞳孔
大小不等
提示脑疝
早期
瞳孔对光
反应消失
常见于
危重或
深昏迷
患者
一般情况
表情与面容
疾病可使人的面容与表情
发生变化
如面颊潮红
面色苍 白
表情淡漠
双目无神等
某些疾病发展到一定程度
可出现特征性面容与表情
?如大叶性肺炎呈急性病容
?恶性肿瘤晚期呈慢性病容
?大出血休克呈病危病容
?风湿性心脏病呈二尖瓣病容
?破伤风患者呈苦笑面容等
皮肤与粘膜 应观察皮肤的弹性、颜色
温度、湿度、完整性
有无出血、皮疹、水肿
黄疸和紫绀等情况
姿势与体位
疾病影响患者的姿势体位
如急性腹痛时患者双腿蜷曲
借以减轻疼痛；
极度衰弱的患者因不能自行
调换或变换肢体的位置
呈被动卧位
长期卧床时，观察有无肌肉萎缩
肌腱及韧带退化、关节强直等
饮食与营养
?饮食对疾病的诊断
治疗有重要意义
?应观察患者饮食情况
如食量的多少、饮食习惯
有无特殊嗜好等
根据皮肤、毛发、皮下脂肪
肌肉的发育情况综合判断
患者的营养状态
危重患者分解代谢增强
机体消耗大，应观察进食
进水量是否能满足机体的需要呕吐物
与排泄物
注意观察患者
呕吐的时间、方式、
呕吐物的性状,颜色
、气味、量
次数及伴随症状等
观察排泄物
（粪、尿、汗液、痰液等）
性状、量、颜色、
气味、次数
以及有无尿潴留、
便秘、大小便失禁等
治疗后反应的观察
用药后反应 特殊治疗后反应
护士应注意观察
药物疗效
副作用及
毒性反应
如高热病人给予退热药后
应及时观察
体温下降的情况
有无虚脱或
其他特殊情况
用利尿剂的患者
应观察尿量及
有无电解质紊乱的现象
应用青霉素的患者
应注意观察
有无过敏反应等
危重患者常需进行一些
特殊的治疗
如导尿、吸氧、输血,手术等
无论给予何种特殊治疗都
必须仔细观察
如吸痰时观察患者的缺氧情况 吸氧后观察患者缺氧程度的改善 输血后
观察有无输血反应
放置引流者
观察引流液是否通畅
其颜色、性质、量
手术后
观察血压、伤口及出血等情况
心理反应
? 危重患者由于病情严重, 住在抢救室
内, 实施多种抢救措施, 往往会产生
焦虑, 恐惧, 猜疑, 忧郁, 绝望等心
理反应
?护士应注意观察患者的语言与非语
言行为, 异常情绪等心理反应, 及
时与患者, 家属, 医生沟通交流,
以保证抢救, 治疗的进行, 促进患
者早日康复 。
病情观察抢救和护理
病情观察、抢救和护理
? 观察病情是护士的基本职责，是护理
危重患者的前提?危重患者, 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。
?如大出血、窒息、突发昏迷、心跳
骤停等
?危重患者需要护理人员给予密切的
观察、及时的抢救与精心的护理 患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异
常等，都为观察危重患者的病情提
供了客观依据
根据病情的变化给予出血者的止血
、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气
道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功
能的复苏等
通过分秒必争的抢救，对患者的预
后、转归，起着重要的作用
?医务人员的职业道德、规范的抢救
程序、熟练的抢救技术、急救药品
、抢救器材的齐全、良好备用状态
是抢救危重患者成功的组织保证
第一节
病情观察
病情观察
护士工作在临床第一线
与患者的接触最密切
观察病情变化是护理工作的
一项重要内容
是一项系统工程
它贯穿于护理的全过程
护士必须有高度的 责任心
广博扎实的理论 知识
丰富的临床 经验
敏锐的观察 能力
有目的的使用各种感觉 器官
借助观察 仪器
对患者的生理、心理、症状
体征等进行全面、细心的
观察、记录、分析、判断
可及时、准确地掌握或
预见病情变化
为诊断、治疗和护理提供依据
为危重患者的抢救赢得时间
病情观察
观察
方法
观察
内容
通过视, 触, 叩, 听等
感觉器官观察
护士用自己的眼睛看,
耳朵听, 鼻子嗅, 双手
触摸来观察患者的意识
行为, 生理, 病理变化
等, 这是观察病情最基
本的方法
通过医疗仪器设备等
辅助工具 观察
?如心电监护仪监测生
命
体征
?血糖检测仪检验血糖
等
获取临床监测指标,
提
高观察的效果
?通过交接班, 阅读
病历各种检查报告
?可获取有关病情变
化的信息
通过与患者及其家属
朋友等沟通交流观察
可全面了解病情发生
原因, 经过及心理变
化等
?生命体征
?意识状态
?瞳孔
?一般情况
?治疗后反应的观察
?心理反应
生命体征
? 生命体征是机体内在活动的一种客观反映,
是衡量机体健康状况的指标 。
? 正 常人的体温, 脉搏, 呼吸, 血压在一定范
围内相对稳定 。
? 当病情危重时, 体温, 脉搏, 呼吸, 血压均
可出现不同情况的变化 。
体温
应观察温度高低、热型及其伴随症状。
?若体温低于 35℃
?或突然升高达 40℃ 以上
?提示病情严重。
脉 搏
应观察频率、节律和强弱。
如脉搏少于 60次 /min 或多于 140次 /min
出现间歇脉、脉搏短 絀,均说明病情有
变化。
呼 吸
应观察呼吸的频率, 节律, 深浅度, 呼吸的声
音以及有无呼吸困难, 呼吸道梗阻等 。
呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼
吸成人呼吸频率超过 40次 /min或少于 8次 /min，
都是病情严重的征象
血 压
应注意血压变化的原因、不同部位血压差异
脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特
殊意义。若舒张压持续高于 95mmHg 以上，
或收缩压持续低于 90mmHg 以下或血压时高
时低，均为异常的表现
意识状态
? 意识是大脑功能活动的综合表现 。
正常人意识清楚, 思维合理, 情
感正常, 反应敏捷, 语言流畅,
对时间, 地点, 人物的判断力准
确 。
正
常
人
凡能影响大脑功能的疾病，
均会引起不 同程度的意识改
变这种状态称为 意识障碍
意识障碍的患者表现为兴奋
不安、思维混乱、情感活动
异常、无意识动作增加、语
言表达能力减退或异常等
意
识
障
碍
一般可分为
嗜睡
意识模糊
昏睡
昏迷
意
识
障
碍
的
程
度
嗜睡是轻度意识障碍
昏迷则是严重的意识障
碍, 也是病情危险的信
号, 按其严重程度可分
为 浅昏迷和深昏迷 。
意
识
障
碍
的
观
察
对意识状态的观察
应根据患者的语言、
行为、神经反射、
强刺激反应以及生命
体征、血标本检验等
来判断有无意识障碍
及其程度
瞳 孔
?瞳孔变化是许多颅内疾病、
药物中毒等病情变化的一个重
要指征。
?应观察瞳孔的大小、形状、
对光反应与对称性
?正常人瞳孔 呈圆形
边缘整齐
?两侧对称、相等，
?对光反应灵敏
在自然光线下直径约为
2.5mm ~4mm。
正
常
瞳
孔
?双侧瞳孔散大
?双侧瞳孔缩小
?两侧瞳孔大小不等
?瞳孔对光反应消失
异
常
瞳
孔
的
变
化
瞳孔直
径
>5mm
称瞳孔
散大
常见于
颅内压增高
颅脑损伤
颠茄类药物
中毒
及濒死状态
瞳孔直径
<2mm称
瞳孔
缩小
常见于
有机磷
农药中毒
氯丙 嗪中毒
吗啡等药物
中毒
两侧瞳孔
大小不等
提示脑疝
早期
瞳孔对光
反应消失
常见于
危重或
深昏迷
患者
一般情况
表情与面容
疾病可使人的面容与表情
发生变化
如面颊潮红
面色苍 白
表情淡漠
双目无神等
某些疾病发展到一定程度
可出现特征性面容与表情
?如大叶性肺炎呈急性病容
?恶性肿瘤晚期呈慢性病容
?大出血休克呈病危病容
?风湿性心脏病呈二尖瓣病容
?破伤风患者呈苦笑面容等
皮肤与粘膜 应观察皮肤的弹性、颜色
温度、湿度、完整性
有无出血、皮疹、水肿
黄疸和紫绀等情况
姿势与体位
疾病影响患者的姿势体位
如急性腹痛时患者双腿蜷曲
借以减轻疼痛；
极度衰弱的患者因不能自行
调换或变换肢体的位置
呈被动卧位
长期卧床时，观察有无肌肉萎缩
肌腱及韧带退化、关节强直等
饮食与营养
?饮食对疾病的诊断
治疗有重要意义
?应观察患者饮食情况
如食量的多少、饮食习惯
有无特殊嗜好等
根据皮肤、毛发、皮下脂肪
肌肉的发育情况综合判断
患者的营养状态
危重患者分解代谢增强
机体消耗大，应观察进食
进水量是否能满足机体的需要呕吐物
与排泄物
注意观察患者
呕吐的时间、方式、
呕吐物的性状,颜色
、气味、量
次数及伴随症状等
观察排泄物
（粪、尿、汗液、痰液等）
性状、量、颜色、
气味、次数
以及有无尿潴留、
便秘、大小便失禁等
治疗后反应的观察
用药后反应 特殊治疗后反应
护士应注意观察
药物疗效
副作用及
毒性反应
如高热病人给予退热药后
应及时观察
体温下降的情况
有无虚脱或
其他特殊情况
用利尿剂的患者
应观察尿量及
有无电解质紊乱的现象
应用青霉素的患者
应注意观察
有无过敏反应等
危重患者常需进行一些
特殊的治疗
如导尿、吸氧、输血,手术等
无论给予何种特殊治疗都
必须仔细观察
如吸痰时观察患者的缺氧情况 吸氧后观察患者缺氧程度的改善 输血后
观察有无输血反应
放置引流者
观察引流液是否通畅
其颜色、性质、量
手术后
观察血压、伤口及出血等情况
心理反应
? 危重患者由于病情严重, 住在抢救室
内, 实施多种抢救措施, 往往会产生
焦虑, 恐惧, 猜疑, 忧郁, 绝望等心
理反应
?护士应注意观察患者的语言与非语
言行为, 异常情绪等心理反应, 及
时与患者, 家属, 医生沟通交流,
以保证抢救, 治疗的进行, 促进患
者早日康复 。
