噎 膈
刘凤斌
概述
一, 概念
噎膈,食管干涩, 食管狭窄导
致的以吞咽食物梗噎不顺, 甚则
食物不能下咽入胃, 食入即吐为
主要表现的一种病证 。
噎 即噎塞, 吞咽之时噎塞
不顺；
膈 为格拒, 食管阻塞, 饮
食不能下咽入胃, 食入即吐 。
噎膈, 痰, 气, 瘀 郁结
于食道 食管狭窄
二, 发病,中, 老年为主
三、源流
1,病名
膈证,,内经, 首见膈证 。
又称膈, 鬲, 鬲中, 隔塞,
膈气 。 指食入阻隔, 未曾入胃
即吐出者 。
病因, 津液与情志；
病位,胃
,素问 ·通评虚实论,,膈塞闭绝,
上下不通, 则暴忧之病也, 。
,灵枢 ·四时气,,饮食不下, 膈
塞不通, 邪在胃脘, 。
噎证,,诸病源候论, 首见噎证 。
气, 忧, 劳, 食, 思五噎 。
唐宋以后噎膈并称 。
2,病因
,内经,, 津液与情志；
,济生方,,寒温失宜 …… 饮食乖度,
,景岳全书,,酒色过度,,, 少年少
见 。,
3.病机：
,局方发挥, --强调热结津血
亏耗
,血液俱耗，胃脘亦槁,,治以
,润养津血，降气散结, 。
,景岳全书, --阳气衰弱为主
,惟中衰耗伤者多有之,,, 下
以命门无火，气不化精，所以凝结
于下而治节不行 …… 即噎膈之属是
也, 。
清代叶天士, 食管窄隘使然,,
认识已趋完善。
证候特征
1,单纯表现为噎 。
2,早期,噎证
中期,噎 膈
晚期,膈证,伴有气血虚弱
四、范围
食道癌、贲门癌、食道憩室、
食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门
失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食
难下时，可参照本篇辨证。
病因病机
忧
思
伤
脾
郁
怒
伤
肝
痰
津
液
不
布
脾
气
结
肝
气
结 血瘀
一、忧思郁怒
痰气
痰
气
瘀
食
道
叶天仕, 临证指南医案 ·噎
膈,,噎膈之证，必有瘀血、
顽痰、逆气，阻膈胃气。,
嗜酒无度
过食肥甘
痰
浊
湿
热
内
蕴
二、酒食所伤
结
食
道气
、
瘀
+ 噎膈
恣
食
辛
香
燥
热
食
管
干
涩
津
伤
血
燥
伤
津
耗
液
噎
膈
二、酒食所伤
年
老
体
衰
阴
液
亏
耗
纵
欲
过
度
食
道
干
涩
噎
膈
三、年老肾虚
肾阳虚
脾胃阳虚
阴损及阳
运化无力
痰瘀互结
综上所述
病因,忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚,
相关因素, 水土、禀赋。
相互影响、互为因果
病机,气滞、痰阻、血瘀
病位,食道，属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
脏腑相关,食道、胃与肝脾肾
1,经脉相连
2,生理上相互促进
3,病理上相互影响
噎膈轻证：
由于肝脾气结，痰气交阻；
或因胃津亏虚，食道涩滞；
均使食物咽下不顺，
噎膈重证：
痰气交阻 +血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气；
胃津亏耗而损及胃阴；
食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，
水饮亦难咽下。
阴损及阳，肾之精气并耗，脾之
生化告竭 形体消疲日甚，或伴
肢体浮肿，病情危重。
在此阶段，阳竭于上，而水谷不
入，阴竭于下而二便不通，称为 关格,
,关则小便不利，格则吐逆, 。 是开
合之机已废，阴阳离决的表现。
诊断
一, 征候特征：
初起为吞咽困难, 或食道内有异物
感, 虽勉强咽入, 亦阻塞不下, 随
即吐出, 甚则吐出物如赤豆汁
胸膈疼痛, 全身消疲, 面容憔悴,
精神衰惫 。
二、诱因和相关因素：
平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、
情志抑郁者，中年以上。
三, 辅助检查：
食道吞钡, 胃镜及活检, 食管拉
网脱落细胞检查, CT等有助诊断 。
贲门失弛缓症
食道炎症
食道溃疡
晚期食道癌症
鉴别诊断
反胃：, 金匮要略,,朝食暮吐,
暮食朝吐, 宿谷不化, 名曰胃
反, 。 食物能全部入胃, 入胃后
从胃反出, 有朝食暮吐, 暮食朝
吐特点 。
呕吐,患者进食并无困难，食物从胃
而出。与噎膈进食困难，食物不曾入
胃即反出不同。
梅核气,自觉咽中如物梗塞不适, 进
食并无妨碍 。
辨证论治
一, 辨证要点：
1,辨虚与实：
病因
忧思恼怒, 饮食所伤, 寒温失宜
而致气滞血瘀, 痰浊内阻 --实 。
热饮伤津, 房劳伤肾而致津枯血
燥, 气虚阳微 --虚 。
病程：
新病 多实或实多虚少
久病 多虚或虚中夹实 。
症状：
吞咽困难, 梗塞不顺, 胸隔胀
痛者 为实 。
食道干涩, 饮食难下或食入即
吐者 多虚 。
2．辨别标本：
初起 标实为主，可见：
气郁,梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气
频作
血瘀,胸膈疼痛、痛如针刺、痛处
不移
痰阻,胸膈满闷，泛吐痰涎
后期 正虚为主，可见：
津亏血燥,形体消瘦、皮肤干枯、
舌质红、少津
气虚阳微,面色 晄 白、形寒气短、
面浮足肿
治疗原则
噎膈本虚标实之证，故当急则治
其标、缓则治其本。
初期 --标实为主, 气结, 痰浊,
瘀血的不同, 确立治疗原则, 但均需
加入 滋阴养血润燥 之品,
后期 本虚为主,重在扶正,宜滋阴
润燥，温补脾肾，可 少佐祛邪 之品。
用药上
?攻伐匆伤正气，补勿塞滞
?辛燥之药不可多用
?滋腻则有伤脾胃
?以清润和降为顺，顾护胃气为先。
分证论治
一, 痰气交阻
主症,吞咽时自觉梗噎不舒, 胸膈痞闷,
甚则疼痛, 情志舒畅时减轻
兼次症,嗳气呃逆, 呕吐痰涎, 口干咽燥,
大便艰涩
舌象,舌红, 苔薄腻
脉象,脉弦滑 。
治法,开郁化痰, 润燥降气
方药,启膈散为主方。
丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。
沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。
荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。
?可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。
?加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
?嗳气,可加沉香、陈皮和胃降逆
?呕吐食物与痰涎的混合物,旋覆代赭
汤降逆消痰。
?痰气郁结、痞塞满闷 可选用四七汤、
温胆汤、导痰汤、来复丹。
?大便不通,可用增液承气汤生津润下，
但中病即止，以免伤津。
二、津亏热结
主症,吞咽梗涩而痛, 汤水可下, 固
体食物难入,
兼次症,胸背灼痛, 形体渐疲, 肌肤
枯燥, 五心烦热, 口干咽燥, 渴欲冷
饮, 大便干结,
舌象,舌红干, 或带裂纹
脉象,脉弦细数 。
治则：滋养阴液，清热散结
方药,五汁安中加味。
方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。
生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。
可加沙参、石斛、生地、熟地等双补
胃肾之阴，以增疗效。
?若肠中燥结，大便不通,可用大黄
甘草汤泻热存阴，但宜中病即止。
?胃火盛，格拒不入,黄芩、黄连、栀
子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降
火止吐。
?火灼津伤,可用滋阴清隔饮。
三、瘀血内结
主症,吞咽梗阻, 胸膈疼痛, 食不得
下, 甚则滴水难进 。
兼次症,面色暗黑, 肌肤枯燥, 形体
消疲, 大便坚如羊屎, 或吐出物如赤
豆汁, 或便血
舌象,舌红少苔, 或带青紫
脉象,脉细涩 。
治法,滋阴养血、破结行瘀
方药,通幽汤为主方。
地黄、当归滋阴养血；桃仁、
红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻
升清降浊。
?酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛
瘀通络；
?海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软
坚化痰。
?牛乳汁润其燥。
?呕吐痰涎, 加莱菔子, 生姜汁；
?气虚加党参, 黄芪；
?气滞血瘀, 胸隔胀痛者, 或用血府逐
瘀汤；
?服药即吐, 难于下咽可先服玉枢丹 。
四、气虚阳微
主症,长期吞咽受阻, 纳食下不, 面
色 晄 白, 精神疲惫, 形寒气短
兼次症,面足浮肿, 泛吐清涎, 腹胀
便溏 。
舌象,舌淡, 苔白
脉象,脉细弦 。
治法,温补脾肾、益气回阳
方药,温脾用补气运脾汤，
温肾用右归丸。
前方,人参、黄芪、白术、茯苓等补
气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降
逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆
止吐。
后方,熟地、山茱萸、当归、枸杞子
等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜
仲等温肾阳，为阴中求阳之法。
?中气下陷，少气懒言,可用补中益气
汤
?脾虚血亏，心悸气短,可用十全大补
汤。
转归预后：
预防调理：
1,养成良好的饮食习惯, 勿食过烫,
粗糙, 发霉, 咸腐食物, 少饮烈酒 。
2,保持情志舒畅
3,早期诊断, 早期治疗 。
常用中成药,
六神丸 10-15粒 4次 /日
冬凌草片 5片 3次 /日
西黄丸 ?丸 2次 /日
病案,
某男, 31岁, 因吞咽困难 2年加剧
1个月, 于 1998年 2月 15日初诊 。
患者于 1996年 2月份因吃冷饭而致
食下梗塞, 胸脘不舒, 并阵发性呕吐
,吐出大量粘痰, 经某医院钡餐检查
,示食道下端贲门处有 6CM长的狭窄段
,钡剂不易通过, 边缘光滑, 考虑为
食道下贲门痉挛 。
病人先后服中西药治疗后症状
时好时发, 最近 1个月因心情不畅,
吞咽困难加剧, 食物梗阻, 汤水难
下, 伴有胸膈痞满, 嗳气呃逆, 口
干咽燥, 大便干结, 数日一行, 神
疲纳塞 。 查：面色萎黄无华, 形体
消瘦, 舌红, 苔薄腻, 脉弦滑 。
请回答：诊断, 辨证分型, 治则,
处方用药
反胃
,金匮要略, 称为, 胃反,,
,圣惠方,,反胃, 。
食入之后, 停留胃中, 朝食暮
吐, 皆属未消化食物 。
病因：
饮食不当，饥饱不常；
或嗜食生冷，损及脾阳；
或忧愁思虑，有伤脾胃；
以致中焦虚寒，不能消化谷食，
终至呕吐而出。
,圣济总录,,食久反出，是无火也。,
反胃日久，可致肾阳亦虚，所
谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水
谷，则病情更为严重。
【 症状 】 食后脘腹胀满，朝食暮吐，
暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉
舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，
苔薄，脉细缓无力。
【 治法 】 温中健脾, 降气和胃
【 方药 】 丁沉透膈散 。