化 脓 性 脑 膜 炎
purulent meningitis
一,概述 （ basic facts)
常见病原菌
由化脓性
细菌引起
的脑膜炎
症的统称
定义
流感杆菌,
肺炎双球菌,
大肠杆菌,
葡萄球菌,
溶血性链球菌
脑膜炎双球菌 ---流行性脑脊髓膜炎,另有介绍
二,病因及流行病学,
(Etiology and Epidemiology)
? 我国：脑膜炎球菌, 肺炎球菌,
大肠杆菌引起的化脑占总数的 2/3强 。
? 欧美：流感杆菌比例高
社会菌群差异 人群免疫状态不同
?不同时期各种细菌在病因学上
所占地位不同 。
也存在明显的地理差异 。
?在非流脑流行年, 一般以肺炎球菌所致的
脑膜炎最多, 其次为流感杆菌
1.化脑的病因与病人的年龄相关
年龄越小，发病率越高
2.机体的免疫状态
3.有否先天发育畸形
4.医源性
?3个月，尤 2周内
常伴有腹泻、尿布皮疹等
生后 1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌
丛或婴儿存在的环境中的菌丛,
例,G-大肠杆菌,B组链球菌
为什么新生儿易感染大肠杆菌？
大肠杆菌脑膜炎
?2岁，尤 ?6个月
多见于冬春季节
常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺
炎、中耳炎、乳突炎后。
感染后可获得 短期 免疫
肺炎球菌脑膜炎
3个月～ 3岁
以 6个月～ 1岁小儿多见,
冬春季多发
新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护
流感杆菌脑膜炎
各年龄期均可见
常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄
色葡萄球菌败血的病程中
例：金葡菌肺炎、骨髓炎
金葡菌脑膜炎
机体免疫状态
营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）,
先天免疫缺陷、长期应用激素
条件致病菌
有否先天发育畸形,
? 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道
? 脑外科手术、腰穿等等
医源性
为什么化脑
在儿童特别是婴幼儿的
发病率远比成人高？
? 血脑屏障,
血管周围间隙（血管与神经组织之间）
间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜）
其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通
? 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异
性抗体，易感的机会较多。
? 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生
脑膜炎的机会就多
? 先天发育畸形在儿童期即表现出来 。
为什么化脑在儿童特别是婴幼儿
发病率远比成人高？
三,发病机制 （细菌侵入途经）
(pathogenesis)
1.血行,常见
通常是由菌血症发展而来的
细菌 鼻咽部 (隐匿,繁殖 )血流 营养 CNS的血
管, 局部血栓形成 释放细菌栓子 经血液循
环 通过血脑屏障 脑膜
2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、
乳突炎、颅脑外伤时
3.经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、
脊膜膨出等）
4.外科手术、腰穿等
四, 病理变化 (pathology)
脑脊液循环,
室间孔
CSF由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室
导水管 中央孔，马、路氏孔
三脑室 四脑室
蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收 大静脉窦
脑
脊
液
循
环
感染累及脑室内膜
软脑膜及蛛网膜
病变部位
蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物
脑膜表面血管极度充血，有炎性改变
脑室膜
炎
大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,
影响脑脊液的吸收 交通性脑积水
梗阻性
脑积水 稠厚的脓块或粘连 闭塞马、路氏孔
及大脑导水管 梗阻性脑积水
交通性
脑积水
颅神经
受损 感染波及周围的颅神经
或颅压,颅神经受压坏死
颅 N功能
改变
? 脑膜刺激症,
? 角弓反张,
硬膜下积
液、积脓
少量：吸收
大量：形成包膜 压迫脑组织而萎缩
五,临床表现 (clinical manifestation)
临床表现很大程度上取决患儿的年龄
? 年长儿：表现较典型
? 小婴儿和新生儿,较隐匿, 不典型
感染 颅压高 脑膜 ST症
年长儿,
? 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、
精神萎靡
? 病初一般神志清
? 病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激
症
? 严重者 24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项
强直、角弓反张
? 脑水肿进一步加重形成脑疝
Normal relationships Uncal herniation
小脑幕
Normal relationships Central herniation
婴幼儿,
? 起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚
? 常有前驱症状（吐、泻、轻咳）
? 继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭
声尖，二眼凝视、有时用手打头,
? 多数患儿可检得脑膜刺激症
六,诊断 (Diagnosis)
? 确诊在于脑脊液的改变
? 化脑的预后与早期诊断密切相关
? 考虑应做腰穿的几种临床情况,
1.发热伴 NS症状
2.婴儿凝视, 尖叫, 神萎, 前囟隆, 激惹等
3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐,
前囟饱满
七, 实验室检查 (Laboratory diagnosis)
（ 一 ） CSF的送检
外观混浊
甚至脓性
细胞数,
数百 -数万 X106/L
多核为主
常规
糖 ?
氯化物 ?
蛋白 ? 常 >400mg
生化
LDH??
常 >100u/dl
涂片培养
找病原菌
特异性抗原
检测
压力增高
（二）血液检查,
周围血象,WBC?，中性核比例增多
血培养：常阳性,
（三）脑电图检查
EEG可有改变，但非特异性
（四） CT检查
可发现局灶性病变及并发症
（ 五 ） 其他几种 CSF的检查方法
1.肿瘤坏死因子 （ TNF）
化脑 （ +） 病毒脑 （ -）
2.磷酸已异构酶 （ PHI）
正常 ? 6?/L 化脑 ? 40?/L
3.干扰素 （ IFN）
病毒感染时, IFN特异性 ?与不彻底治
疗化脑鉴别
4.细胞酸性磷酸酶染色
是细胞内的水解酶颗粒, 染色可区别病脑和化脑
八,鉴别诊断
与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑
膜炎等鉴别
九,并发症 (Complication)
（ 一 ） 硬脑膜下积液
积液 ?2ml,蛋白定量 ?40mg/dl以上 。
以 流感杆菌脑膜炎 合并者最多,
其次 为肺炎球菌脑膜炎
常在起病后 7-10天发生, 一岁以下, 发病率 15-45%
其原因与以下因素有关,
1,脑血管壁通透性明显增加
2,脑血管炎性栓塞, 特别是桥静脉, 局部渗透压 ?
有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液,
脑膜炎
呈慢性经过
好转后，又高热
惊厥、呕吐等
前囟持续
或反复隆起
头围进行性增大
或有颅压增高症
有局灶性
神经系统体征
（ 二 ） 脑室膜炎
G－ 杆菌所致者尤其多见
感染途径：血行播散, 脉络膜裂隙直接蔓延, 脑脊
液逆行扩散
诊断标准,1） 脑室液培养 （ ＋ ） （ 确诊 ）
2） 脑室液 WBC?50× 106/L,多核为主
3） 脑室液糖 ?1.6mmol/L或蛋白 ?0.4g/L
4） 脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显
确诊,1） 单独；
2） + 3） 或 4）
（ 二 ） 脑积水
多见于 肺炎球菌 及 流感杆菌 脑膜炎
往往发生于治疗不当或过晚的病人,
多见于新生儿和小婴儿
（ 三 ） 脑脓肿
以金葡菌, 肺炎球菌脑膜炎多见
因治疗不彻底或未及时控制感染
在治疗过程中
如遇 病程迁延, 体温不退, 颅压增
高 或出现 局部定位体征
应考虑以上合并症
头颅 CT
（四）低钠综合症 （抗利尿激素异常分泌综合征）
因下视丘受累 抗利尿激素分泌过多 水储留
低钠 血症
血钠 <120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁
血钠 <110meq/L：昏迷,惊厥
（五）其它
颅神经受累、肢体瘫痪、动脉炎、继发性 EP
十,治疗 (Treatment)
强调：早期诊断, 及时, 合理治疗
（ 一 ） 控制感染：关键在抗菌素的选用
原则 1.针对病原菌选择
2.选择易透入 CSF之杀菌剂
3.早期, 足量, 静脉给药,
维持一定时期
Ⅰ,病原菌未明确者,
目前临床选用三代头孢,
头孢氨噻 肟 （ Cefotaxime）
100～ 200mg/kg.d Q12h～ Q8h
重症,200mg/kg.d 静滴 or静推
对婴幼儿和围产期感染也安全有效
抗菌谱,
1、对 G－ 杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头
孢菌素都强
2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青
3、对多数细菌产生的 ?-内酰胺酶有较大的稳定性
4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性
副作用,
较少，红斑、静脉炎、腹泻
大剂量：偶有皮肤搔痒,SGPT升高
头孢三嗪噻 肟 （ Ceftriaxone CTRX）
（ 头孢曲松 ）
婴儿,80～ 100mg/kg.d,Qd或 Q12h,
新生儿,20～ 80mg/kg.d 静滴 or静推
早产儿,?50mg/kg.d,
总量 ?4g/d
?快速杀菌剂,
抗菌谱广,CSF中浓度高,
但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）
则杀菌活性低
?在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、
造血系统均未见明显毒性反应
Ⅱ,已知病原菌,药敏结果作参考
肺炎球菌,半数以上对, 青, 耐药，应选三代头孢
青霉素 20-80万 U/Kg.d 一般不 >600-1000万 U/d
（药敏提示, 青, 敏感时才用）
流感杆菌,氯霉素,50-100mg/Kg.d （或氨苄青）
耐药者应选三代头孢
脑膜炎球菌,青霉素（目前该菌对, 青, 依然敏感）
大肠杆菌,三代头孢＋ 氯霉素（氨苄青）
（ 二 ） 对症支持治疗
1.对颅高压的处理 适当用脱水剂
2.加强护理, 保证充足的能量和液体
3.对症 退热, 止痉, 吸氧, 吸痰
4.硬脑下积液的处理 穿刺放液或手术
5.脑室管膜炎,侧脑室穿刺引流, 适宜抗生素注入
（三）关于激素的治疗
有报道 Dx或安慰剂 +头孢噻 肟双盲对照治疗化脑,
婴儿和儿童化脑,Dx和抗菌素协同应用
有减轻脑膜炎症和改善预后的作用
美国儿科学会传染病委员会建议,
婴儿和年龄 2个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿，
在开始使用 CTRX治疗的同时给 Dx,
剂量,0.6mg/Kg.d
分四次静推，连用 2～ 3天。
（四）后遗症的治疗
功能锻炼,
针灸推拿,
药物：胞二磷胆碱、能量合剂
purulent meningitis
一,概述 （ basic facts)
常见病原菌
由化脓性
细菌引起
的脑膜炎
症的统称
定义
流感杆菌,
肺炎双球菌,
大肠杆菌,
葡萄球菌,
溶血性链球菌
脑膜炎双球菌 ---流行性脑脊髓膜炎,另有介绍
二,病因及流行病学,
(Etiology and Epidemiology)
? 我国：脑膜炎球菌, 肺炎球菌,
大肠杆菌引起的化脑占总数的 2/3强 。
? 欧美：流感杆菌比例高
社会菌群差异 人群免疫状态不同
?不同时期各种细菌在病因学上
所占地位不同 。
也存在明显的地理差异 。
?在非流脑流行年, 一般以肺炎球菌所致的
脑膜炎最多, 其次为流感杆菌
1.化脑的病因与病人的年龄相关
年龄越小，发病率越高
2.机体的免疫状态
3.有否先天发育畸形
4.医源性
?3个月，尤 2周内
常伴有腹泻、尿布皮疹等
生后 1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌
丛或婴儿存在的环境中的菌丛,
例,G-大肠杆菌,B组链球菌
为什么新生儿易感染大肠杆菌？
大肠杆菌脑膜炎
?2岁，尤 ?6个月
多见于冬春季节
常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺
炎、中耳炎、乳突炎后。
感染后可获得 短期 免疫
肺炎球菌脑膜炎
3个月～ 3岁
以 6个月～ 1岁小儿多见,
冬春季多发
新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护
流感杆菌脑膜炎
各年龄期均可见
常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄
色葡萄球菌败血的病程中
例：金葡菌肺炎、骨髓炎
金葡菌脑膜炎
机体免疫状态
营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）,
先天免疫缺陷、长期应用激素
条件致病菌
有否先天发育畸形,
? 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道
? 脑外科手术、腰穿等等
医源性
为什么化脑
在儿童特别是婴幼儿的
发病率远比成人高？
? 血脑屏障,
血管周围间隙（血管与神经组织之间）
间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜）
其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通
? 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异
性抗体，易感的机会较多。
? 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生
脑膜炎的机会就多
? 先天发育畸形在儿童期即表现出来 。
为什么化脑在儿童特别是婴幼儿
发病率远比成人高？
三,发病机制 （细菌侵入途经）
(pathogenesis)
1.血行,常见
通常是由菌血症发展而来的
细菌 鼻咽部 (隐匿,繁殖 )血流 营养 CNS的血
管, 局部血栓形成 释放细菌栓子 经血液循
环 通过血脑屏障 脑膜
2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、
乳突炎、颅脑外伤时
3.经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、
脊膜膨出等）
4.外科手术、腰穿等
四, 病理变化 (pathology)
脑脊液循环,
室间孔
CSF由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室
导水管 中央孔，马、路氏孔
三脑室 四脑室
蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收 大静脉窦
脑
脊
液
循
环
感染累及脑室内膜
软脑膜及蛛网膜
病变部位
蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物
脑膜表面血管极度充血，有炎性改变
脑室膜
炎
大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,
影响脑脊液的吸收 交通性脑积水
梗阻性
脑积水 稠厚的脓块或粘连 闭塞马、路氏孔
及大脑导水管 梗阻性脑积水
交通性
脑积水
颅神经
受损 感染波及周围的颅神经
或颅压,颅神经受压坏死
颅 N功能
改变
? 脑膜刺激症,
? 角弓反张,
硬膜下积
液、积脓
少量：吸收
大量：形成包膜 压迫脑组织而萎缩
五,临床表现 (clinical manifestation)
临床表现很大程度上取决患儿的年龄
? 年长儿：表现较典型
? 小婴儿和新生儿,较隐匿, 不典型
感染 颅压高 脑膜 ST症
年长儿,
? 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、
精神萎靡
? 病初一般神志清
? 病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激
症
? 严重者 24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项
强直、角弓反张
? 脑水肿进一步加重形成脑疝
Normal relationships Uncal herniation
小脑幕
Normal relationships Central herniation
婴幼儿,
? 起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚
? 常有前驱症状（吐、泻、轻咳）
? 继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭
声尖，二眼凝视、有时用手打头,
? 多数患儿可检得脑膜刺激症
六,诊断 (Diagnosis)
? 确诊在于脑脊液的改变
? 化脑的预后与早期诊断密切相关
? 考虑应做腰穿的几种临床情况,
1.发热伴 NS症状
2.婴儿凝视, 尖叫, 神萎, 前囟隆, 激惹等
3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐,
前囟饱满
七, 实验室检查 (Laboratory diagnosis)
（ 一 ） CSF的送检
外观混浊
甚至脓性
细胞数,
数百 -数万 X106/L
多核为主
常规
糖 ?
氯化物 ?
蛋白 ? 常 >400mg
生化
LDH??
常 >100u/dl
涂片培养
找病原菌
特异性抗原
检测
压力增高
（二）血液检查,
周围血象,WBC?，中性核比例增多
血培养：常阳性,
（三）脑电图检查
EEG可有改变，但非特异性
（四） CT检查
可发现局灶性病变及并发症
（ 五 ） 其他几种 CSF的检查方法
1.肿瘤坏死因子 （ TNF）
化脑 （ +） 病毒脑 （ -）
2.磷酸已异构酶 （ PHI）
正常 ? 6?/L 化脑 ? 40?/L
3.干扰素 （ IFN）
病毒感染时, IFN特异性 ?与不彻底治
疗化脑鉴别
4.细胞酸性磷酸酶染色
是细胞内的水解酶颗粒, 染色可区别病脑和化脑
八,鉴别诊断
与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑
膜炎等鉴别
九,并发症 (Complication)
（ 一 ） 硬脑膜下积液
积液 ?2ml,蛋白定量 ?40mg/dl以上 。
以 流感杆菌脑膜炎 合并者最多,
其次 为肺炎球菌脑膜炎
常在起病后 7-10天发生, 一岁以下, 发病率 15-45%
其原因与以下因素有关,
1,脑血管壁通透性明显增加
2,脑血管炎性栓塞, 特别是桥静脉, 局部渗透压 ?
有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液,
脑膜炎
呈慢性经过
好转后，又高热
惊厥、呕吐等
前囟持续
或反复隆起
头围进行性增大
或有颅压增高症
有局灶性
神经系统体征
（ 二 ） 脑室膜炎
G－ 杆菌所致者尤其多见
感染途径：血行播散, 脉络膜裂隙直接蔓延, 脑脊
液逆行扩散
诊断标准,1） 脑室液培养 （ ＋ ） （ 确诊 ）
2） 脑室液 WBC?50× 106/L,多核为主
3） 脑室液糖 ?1.6mmol/L或蛋白 ?0.4g/L
4） 脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显
确诊,1） 单独；
2） + 3） 或 4）
（ 二 ） 脑积水
多见于 肺炎球菌 及 流感杆菌 脑膜炎
往往发生于治疗不当或过晚的病人,
多见于新生儿和小婴儿
（ 三 ） 脑脓肿
以金葡菌, 肺炎球菌脑膜炎多见
因治疗不彻底或未及时控制感染
在治疗过程中
如遇 病程迁延, 体温不退, 颅压增
高 或出现 局部定位体征
应考虑以上合并症
头颅 CT
（四）低钠综合症 （抗利尿激素异常分泌综合征）
因下视丘受累 抗利尿激素分泌过多 水储留
低钠 血症
血钠 <120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁
血钠 <110meq/L：昏迷,惊厥
（五）其它
颅神经受累、肢体瘫痪、动脉炎、继发性 EP
十,治疗 (Treatment)
强调：早期诊断, 及时, 合理治疗
（ 一 ） 控制感染：关键在抗菌素的选用
原则 1.针对病原菌选择
2.选择易透入 CSF之杀菌剂
3.早期, 足量, 静脉给药,
维持一定时期
Ⅰ,病原菌未明确者,
目前临床选用三代头孢,
头孢氨噻 肟 （ Cefotaxime）
100～ 200mg/kg.d Q12h～ Q8h
重症,200mg/kg.d 静滴 or静推
对婴幼儿和围产期感染也安全有效
抗菌谱,
1、对 G－ 杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头
孢菌素都强
2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青
3、对多数细菌产生的 ?-内酰胺酶有较大的稳定性
4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性
副作用,
较少，红斑、静脉炎、腹泻
大剂量：偶有皮肤搔痒,SGPT升高
头孢三嗪噻 肟 （ Ceftriaxone CTRX）
（ 头孢曲松 ）
婴儿,80～ 100mg/kg.d,Qd或 Q12h,
新生儿,20～ 80mg/kg.d 静滴 or静推
早产儿,?50mg/kg.d,
总量 ?4g/d
?快速杀菌剂,
抗菌谱广,CSF中浓度高,
但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）
则杀菌活性低
?在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、
造血系统均未见明显毒性反应
Ⅱ,已知病原菌,药敏结果作参考
肺炎球菌,半数以上对, 青, 耐药，应选三代头孢
青霉素 20-80万 U/Kg.d 一般不 >600-1000万 U/d
（药敏提示, 青, 敏感时才用）
流感杆菌,氯霉素,50-100mg/Kg.d （或氨苄青）
耐药者应选三代头孢
脑膜炎球菌,青霉素（目前该菌对, 青, 依然敏感）
大肠杆菌,三代头孢＋ 氯霉素（氨苄青）
（ 二 ） 对症支持治疗
1.对颅高压的处理 适当用脱水剂
2.加强护理, 保证充足的能量和液体
3.对症 退热, 止痉, 吸氧, 吸痰
4.硬脑下积液的处理 穿刺放液或手术
5.脑室管膜炎,侧脑室穿刺引流, 适宜抗生素注入
（三）关于激素的治疗
有报道 Dx或安慰剂 +头孢噻 肟双盲对照治疗化脑,
婴儿和儿童化脑,Dx和抗菌素协同应用
有减轻脑膜炎症和改善预后的作用
美国儿科学会传染病委员会建议,
婴儿和年龄 2个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿，
在开始使用 CTRX治疗的同时给 Dx,
剂量,0.6mg/Kg.d
分四次静推，连用 2～ 3天。
（四）后遗症的治疗
功能锻炼,
针灸推拿,
药物：胞二磷胆碱、能量合剂
