婴幼儿哮喘
上海第二医科大学新华临床医学院
儿内科教研室 卫敏江
喘息综合症
? 喘息是一症状并非疾病
? 哮喘是喘息综合症的代表
? 40%婴儿和儿童早期有反复喘息
? 60%~70%在儿童中 -后期缓解
? 若 8~14岁仍有症状个体 -哮喘（英）
? Peat跟踪 8~10岁,16.1%吸入组胺气道异常，
2年后 8.8%,12~14岁为 6.3%，提示多数有喘
息随年齡增大不一定发展成真正哮喘（澳）
哮喘的定义
? 哮喘是一种气道慢性炎症
? 多种诱发因素
如感染、过敏原等导致
肥大细胞、嗜酸细胞,T淋巴细胞等
多种炎性细胞
被激活，释放介质和细胞因子
综合作用的结果。
嗜酸性粒细胞
肥大细胞
T淋巴细胞等
气道慢性炎症
气道高反应性
气道缩窄
喘息,
呼吸困难等
概述
? 我国 27省 （ 市 ） 1988～ 1990年抽样调
查, 发病率 0.11%～ 2.03%,个别地区
5%,以 1～ 6岁较多, 大多在 3岁内起
病 。
? 全世界有 1亿多人患哮喘, 近 10年美,
英, 法等哮喘患病率 （ 尤其是儿童 ）
及死亡率有所上升 。
支气管哮喘的现狀
? 全球有 1.5亿患者
? 近 10~20年间各地哮喘患病率上升近 1倍
? 82~96年美国患病率增加 58.6%，死亡率增
加 55.6%
? 90~20年美国哮喘医疗费从 62~126.9亿美元
? 上海 90年患病率 1.79%,20年 4.52%,增加
152%
? 儿童哮喘脱课 1010万天 /年（全球）
病因
复杂，受遗传和环境的双重影响
? 多基因遗传 过敏体质
? 环境
哮喘患病率上升因素
? 变应原暴露增加：尘螨、花粉、猫、狗、蟑
螂、大豆、硬売果、乳品
? 大气污染，被动吸烟
? 呼吸道病毒感染 -变性、坏死、脱落,N暴露
? 卫生假说：生活水平提高，生活方式改变，
免疫改变
发病机制
? 基本特征：气管高反应性
? 基本病变：气管慢性（变应性）炎症
? 免疫因素,
? 神经精神因素,
? 内分泌因素,
? 遗传学背景
? 诱发因素
发病机制
? 基本特征：气管高反应性
? 基本病变：气管慢性（变应性）炎症
? 免疫因素,
? 神经精神因素,
? 内分泌因素,
? 遗传学背景,
? 诱发因素,
过敏原＋特异性 IgE
肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒
白三烯 C,D,E
平滑肌收缩 粘膜水肿 分泌物增加
支气管狭窄
哮喘
Th2型 T细胞
IL - 4 IL - 5
促进 IgE生成 嗜酸性粒细
胞分化成熟
气管高反应性
发病机制
? 基本特征：气管高反应性
? 基本病变：气管慢性（变应性）炎症
? 免疫因素,
? 神经精神因素,
? 内分泌因素,
? 遗传学背景,
? 诱发因素,
胆碱能神经
肾上腺素能神经
NANC
迷走神经
张力 ↑
β-肾上腺素受
体功能 ↓
α-肾上腺素能
神经反应性 ↑
支气管平滑肌收缩、腺体分泌 ↑
哮喘
发病机制
? 基本特征：气管高反应性
? 基本病变：气管慢性（变应性）炎症
? 免疫因素,
? 神经精神因素,
? 内分泌因素,
? 遗传学背景,
? 诱发因素,
发病机制
? 基本特征：气管高反应性
? 基本病变：气管慢性（变应性）炎症
? 免疫因素,
? 神经精神因素,
? 内分泌因素,
? 遗传学背景,
? 诱发因素,
发病机制
? 基本特征：气管高反应性
? 基本病变：气管慢性（变应性）炎症
? 免疫因素,
? 神经精神因素,
? 内分泌因素,
? 遗传学背景,
? 诱发因素,
临床表现
? 大多数为呼吸道病毒感染诱发，起病较缓慢
? 接触过敏原后急性过程
? 刺激性干咳、大量白粘痰、呼气性呼吸困难、
哮吼声
? 重症：呼吸困难加剧、呼吸音明显 ↓、哮鸣音
消失
? 哮喘持续状态,24小时
? 咳嗽变异性哮喘
实验室检查
? 外周血嗜酸性粒细胞增高
? X线检查
正常胸片
肺气肿
实验室检查
? 外周血嗜酸性粒细胞增高
? X线检查
? 肺功能测定 换气流率和潮气量降低
残气容量增加
? 血气分析
? 皮肤试验
诊断与鉴别诊断
? 婴幼儿哮喘
年龄＜ 3岁，喘息反复发作，按计
分法（见表），总分 ≥5分确诊
评分标准
喘息发作 ≥3次 3分
肺部哮鸣音 2分
喘息症状突然发作 1分
其他特应性体质 1分 1分
一、二级亲属中哮喘病史 1分
诊断与鉴别诊断
? 儿童哮喘
年龄 ≥3岁喘息反复发作
双肺哮鸣音，呼气延长
平喘药治疗有显效
除外其它原因
诊断与鉴别诊断
? 咳嗽变异型哮喘
咳嗽持续或反复发作 >1个月
平喘药治疗咳嗽发作缓解
过敏史，家属史，变应原试验
气道高反应性
除外其它原因
诊断与鉴别诊断
? 毛细支气管炎
? 哮喘性支气管炎
? 支气管淋巴结结核
? 呼吸道异物
防治
? 去除病因
? 控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑
肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减
少粘痰分泌
? 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案
? 预防复发
治疗原则
长期
持续
规范
个体化
哮喘治疗目标
? 控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状,
? 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作
? 肺功能接近正常
? 吸入 ?2激动剂用量减至最少，乃至不用
? 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习
? 所用药物副作用最小，乃至没有
? 预防发展为不可逆性气道阻塞
儿童哮喘治疗药物理想特点
? 婴幼儿有较好的安全性
? 作用时间长
? 口服有效
? 既有抗炎效应亦能减轻症状
? 对过敏性鼻炎和过敏性荨麻疹有效
Johno Warner
控制发作：支气管扩张剂
1,糖皮质激素
2,β肾上腺素能受体兴奋剂, 激活腺苷酸环化酶
→细胞合成 cAMP↑→支气管平滑肌松弛, 肥
大细胞膜稳定
3,茶碱类药物, 抗炎, 抑制肥大细胞和嗜酸性
细胞脱颗粒, 刺激儿茶酚胺释放
4,抗胆碱药物, 有较持久解痉效果, 可长期给
药
控制发作：肾上腺皮质激素
? 目前治疗哮喘最有效的药物, 增加
cAMP合成, 阻止白三烯, 前列腺素,
血栓素能介质释放, 抑制血小板激
活因子生成可预防和抑制及降低气
管反应性 。
防治
? 去除病因
? 控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑
肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减
少粘痰分泌
? 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案
? 预防复发
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案
级数 症状 夜间症状 长期预防药物
四级
严重持续
持续有症状，体
力活动受限
频繁 每日用药，吸入型皮质激素＞
1mg/日或吸入丁地去炎松＞
1mgBid，如需要加用皮质激
素 qod po
三级
中度持续
每日有症状，每
日应用 β2激动剂，
发作时影响活动
＞ 1次 /周 每日用药，吸入型皮质激素
400-800ug/日或吸入丁地去炎
松 ≤mg Bid
二级
轻度持续
≥1次 /周，但＜ 1
次 /日
＞ 2次 /月 每日用药或吸入皮质激素
（ 200-400ug）或色甘酸钠
一级
间隙发作
＜ 1次 /周，间歇
期无症状
≤2次 /月 不需任何药物
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案
?级数 ?症状
?夜间症状
?长期预防药物
频繁
持续有症状，体力
活动受限 Ⅳ 级
严重持续
每日用药，吸入型皮质激素＞
1mg/日或吸入丁地去炎松＞
1mgBid，如需要加用皮质激素
qod po
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案
级数 症状 夜间症状 长期预防药物
四级
严重持续
持续有症状，体
力活动受限
频繁 每日用药，吸入型皮质激素＞
1mg/日或吸入丁地去炎松＞
1mgBid，如需要加 用皮质激
素 qod po
三级
中度持续
每日有症状，每
日应用 β2激动剂，
发作时影响活动
＞ 1次 /周 每日用药，吸入型皮质激素
400-800ug/日或吸入丁地去炎
松 1≤mg Bid
二级
轻度持续
≥1次 /周，但＜ 1
次 /日
＞ 2次 /月 每日用药或吸入皮质激素
（ 200-400ug）或色甘酸钠
一级
间隙发作
＜ 1次 /周，间歇
期无症状
≤2次 /月 不需任何药物
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案
?级数
?症状
?夜间症状
?长期预防药物
＞ 1次 /
周
每日有症状, 每日
应用 β2激动剂, 发
作时影响活动
Ⅲ 级
中度持续
每日用药, 吸入型皮质激素
400-800ug/日或吸入丁地去炎
松 1≤mg Bid
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案
级数 症状 夜间症状 长期预防药物
四级
严重持续
持续有症状，体
力活动受限
频繁 每日用药，吸入型皮质激素＞
1mg/日或吸入丁地去炎松＞
1mgBid，如需要加用皮质激
素 qod po
三级
中度持续
每日有症状，每
日应用 β2激动剂，
发作时影响活动
＞ 1次 /周 每日用药，吸入型皮质激素
400-800ug/日或吸入丁地去炎
松 ≤mg Bid
二级
轻度持续
≥1次 /周，但＜ 1
次 /日
＞ 2次 /月 每日用药或吸入皮质激素
（ 200-400ug）或色甘酸钠
一级
间隙发作
＜ 1次 /周，间歇
期无症状
≤2次 /月 不需任何药物
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案
?级数 ?症状
?夜间症状
?长期预防药物
＞ 2次 /
月
≥1 次 /周，但＜ 1
次 /日 Ⅱ 级 轻度持续
每日用药或吸入皮质激素
（ 200-400ug） 或色甘酸钠
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案
级数 症状 夜间症状 长期预防药物
四级
严重持续
持续有症状，体
力活动受限
频繁 每日用药，吸入型皮质激素＞
1mg/日或吸入丁地去炎松＞
1mgBid，如需要加用皮质激
素 qod po
三级
中度持续
每日有症状，每
日应用 β2激动剂，
发作时影响活动
＞ 1次 /周 每日用药，吸入型皮质激素
400-800ug/日或吸入丁地去炎
松 ≤mg Bid
二级
轻度持续
≥1次 /周，但＜ 1
次 /日
＞ 2次 /月 每日用药或吸入皮质激素
（ 200-400ug）或色甘酸钠
一级
间隙发作
＜ 1次 /周，间歇
期无症状
≤2次 /月 不需任何药物
婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案
?级数
?症状
?夜间症状
?长期预防药物
≤2 次 /
月
＜ 1次 /周，间歇期
无症状
Ⅰ 级
间歇发作
不需任何药物
防治
? 去除病因
? 控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑
肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减
少粘痰分泌
? 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案
? 预防复发
预防复发
? 免疫治疗：脱敏方法, 每周一次持续 2年
免疫调节疗法 胸腺肽 中医中药等
? 色甘酸钠：每次吸入 10-20mg Tid-Qid,4-6周
无效停用
? 酮替酚：＜ 3岁 0.5mgBid,＞ 3岁 1mg qd 6周无
效停用
? 仙特明
? 激素吸入疗法,6月 — 2年或更长时间
? 自我管理教育,