腹 泻 病
Diarrhea Diseases
腹泻病的定义 (Definition),
多病原多因素引起的 大便次数 增多,
大便性状 改变为特点的消化道综合征。
是我国婴幼儿最常见的疾病之一
小婴儿发病率高 (6月 ~2岁 )
一、概述 (Overview)
按病因分
按病程分
按腹泻程度分
感染性腹泻
非感染性腹泻
急性,<2周
迁延性,2周 ?2月
慢性,>2月
轻度腹泻
重度腹泻
二、临床表现 (Clinical Manifestation)
脱水 (Dehydration)
代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis)
电解质紊乱 (Disturbance of electrolyte)
胃肠道症状
Symptom of
gastrointestinal
水、电解质
酸碱平衡紊乱
Disturbance of
water,electrolyte
and acid-base balance
腹泻 (Diarrhea)
呕吐 (Vomiting)
腹痛 (Abdominal pain)
不同程度脱水表现
轻 中 重
失水量 (占体重 %) 5% 5~10% >10%
精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠
眼泪 有 少 无
口干 + ++ +++
皮肤弹性 无变化 较差 极差
眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷
尿量 稍减 明显减少 极少或无
循环 好 四肢凉 四肢冰凉或 BP?
不同性质脱水体征
等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水
血钠 130~150mEq/L <130mEq/L >150mEq/L
皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有 /无
皮肤温度 凉 冰凉 凉或热
皮肤弹性 差 极差 尚可
皮肤湿度 干 湿而粘 极干
粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴
眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷
神志 嗜睡 昏迷 易激惹
脉搏 快 快 稍快
血压 正常或低 很低 正常或稍低
不同性质脱水
正常
血 间质 细胞
血
血
?
间
质
间质
?
细胞
细胞
?
缺电解质 若用水治疗
血浆低渗
间质 \细胞液高渗
低渗性脱水
(Hypotonic)
细胞膨胀
细胞外液仍低渗
更多的水进入细胞
细胞更膨胀
水
(缺 Na+>缺水 )
水 由血浆区进入间质区
并进入细胞内
不同性质脱水
正常
血
?
间质
?
细胞
? 血
血
?
间
质
间质
?
细胞 细胞
?
缺水 用生理盐水治疗
血浆高渗
高渗性脱水
(Hypertonic)
胞内脱水
细胞外液渗透压 ?
更多的水进入细胞外液
水 肿
生理
盐水
(缺水 >缺 Na+)
水 从间质区和细胞区
进入血浆
代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis)
? 血浆 CO2- CP < 40Vol% (17.8mEq/L)
? 重症代酸 — 血浆 CO2- CP < 25Vol% (11mEq/L)
? 原因,
1)碱性物质随大便丢失
2)进食少等,脂肪氧化 ??酮体产生多
3)血容量 ??肾循环差 ?排出酸性代谢产物 ?
4)血液粘稠 ?血循环 ??缺氧 ?乳酸堆积
? 临床,神萎、嗜睡、呼吸深快;
严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味 (烂苹果味 )
低钾血症 (Hypokalemia)
? 常在水泻一周以上才有明显表现
? 原因,
1)丢失过多
2)摄入少
3)肾保钾较保钠功能差,缺水时仍有钾离子继续排出
? 低钾血症的临床表现不仅取决于血 K的浓度,更取
决于缺钾的速度。
? 临床,肌无力(肌麻痹、麻痹性肠梗阻)、腱反射、腹壁反射减弱或消失
肾浓缩功能 ? ? 多尿、心率紊乱,BP?
低血镁低血钙症
? 低血钙 (Hypocalcaemia),
酸中毒未纠正:血 Ca++浓度相对增高
酸中毒纠正后:血清结合钙 ?,离子钙 ?
? 低血镁 (Hypomagnesaemia)
较少见,多为营养不良和久泻者
? 为什么脱水早期,钾离子总量减少,而血清
钾多数正常?
? 为什么随着脱水的纠正,低血钾的症状反而
会出现呢?
(一)易感因素(内因) Predisposing factor
?消化系统发育不成熟
?机体防御功能差
?人工喂养
二、病因 (Etiology)
(二)感染(外因) Infectious factor
?肠道内病毒感染 占 80%
轮状病毒,诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、
腺病毒等
?肠道内细菌感染
大肠杆菌,肠致病性 ( EPEC)、产肠毒素( ETEC),
肠侵袭性 ( EIEC )、肠粘附性 ( EAEC),
肠出血性 ( EHEC)
其他细菌,空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌,
鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌
?肠道内真菌感染
白色念珠菌,曲菌、毛霉菌
?肠道内寄生虫感染
蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等
?肠道外感染:症状性腹泻
上感、肺炎败血症等
(可能的原因)
(三)喂养及护理不当 ( 10%)
Inappropriate of feeding and nursing
?喂养质和量不当
?环境、情绪影响
(四)食物过敏及吸收不良
Food allergy and malabsorption
?牛奶、豆浆过敏
?酶的缺乏、脂肪泻
腺苷酸
环化酶
肠液分泌 ?
不耐热
( LT)
CAMP? 水、钠、氯 向肠腔转移
耐热
( ST) 鸟苷酸 环化酶
GTP
CGMP?
小
肠
液
总
量
增
加
腹
泻
(一)肠毒素 (enterotoxin)作用
三、发病机制
Pathogenesis
ATP
激活
激活
(二)细菌直接侵袭作用
炎性变化明显,
直接侵袭
小肠
结肠
肠壁
粘膜充血、水肿,
渗出、溃疡、出血
(三)病毒感染
回吸收功能 ?
双糖酶 ?
(乳糖酶 )
病毒侵入
双糖
分解不全
乳糖 ?
渗
透
性
腹
泻
Na转运
障碍
水 ?
电解质 ?
(四)非感染性腹泻
饮食不当
食物过量
成份不当
食物
发酵腐败
肠腔内渗透压 ?
消化功能
紊乱
渗透性腹泻
诊断不困难
根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状
判断 感染性
非感染性
判断
脱水程度
性质
判断 电解质紊乱
酸碱平衡紊乱
五、诊断
Diagnosis
1、有无感染症状
2、大便 Rt:无或偶见 WBC
较多 WBC
?生理性腹泻 (physiological diarrhea)
?细菌性痢疾 (bacillary dysentery)
?导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病
(乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯
性腹泻、过敏性腹泻)
六、鉴别诊断
(differential diagnosis)
( 一)调整饮食、减轻胃肠道负担
(二)纠正水及电解质紊乱
(三)控制感染、合理应用抗生素
微生态疗法、肠粘膜保护剂、避免用止泻剂
(四)加强护理,避免继发感染
七、治 疗
(Treatment)
(一)加强卫生宣教,培养良好卫生习惯
(二)提倡母乳喂养
(三)避免滥用抗生素、防止肠道、菌群失调
(四)腹泻流行时加强消毒隔离
八、预防
(prophylaxis)
几种不同病原所致的肠炎
?轮状病毒肠炎 (rotavirus enteritis)
?致病性大肠杆菌肠炎 (pathogenic colibacillus enteritis)
?空肠弯曲菌肠炎
?耶尔森菌小肠结肠炎
?鼠伤寒沙门菌肠炎
?伪膜性小肠结肠炎 (抗生素诱发)
?白色念珠菌肠炎 (candida enteritis)
几种不同病原所致的肠炎
?秋季腹泻
?粪 -口或呼吸道传播
?6~24月小婴儿
?伴发热、上感、呕吐
?大便,三多 ( 次数多、量多、水分多)
黄色水样或蛋花汤样,少量粘液
?脱水,轻 /中度,等渗 /高渗
常有酸中毒
轮状病毒
肠炎
(rotavirus
enteritis)
几种不同病原所致的肠炎
?多发于夏季
?各年龄期 (营养不良、人工喂养)
?起病缓慢,部分迁延
?病初不发热,少有呕吐
?大便,黄绿色稀便或蛋花汤样,较多粘液,
腥臭味
?大便培养
?脱水,多为等渗 /低渗
致大肠菌
肠炎
(pathogenic
colibacillus
enteritis)
几种不同病原所致的肠炎
?常并发于其他感染
?大便,黄色稀便、泡沫多、带粘液
,豆腐渣”样
?大便镜检:有真菌孢子体及菌丝
白色念珠菌
肠炎
(candida
enteritis)
掌 握
病因 发病机制 临床表现
诊 断 鉴别诊断 治 疗
Summary
一、腹泻病
多病原多因素引起的 大便性质 改变,大便
次数 增加的常见疾病。
小婴儿发病率高 (6月 ~2岁 )
二、临床表现,
1、腹泻等胃肠道症状
2、脱水:程度,性质
3、代谢性酸中毒
4、电解质紊乱:低血钾、低血镁,低血钙
病例一,
顾沁,女,10个月,于 2001年 3月 2日入院。
简史,腹泻 4天,发热 1天,大便次数增多,6~ 7次 /天,为黄色水样便,
无粘胨、脓血,量中等。有时伴有呕吐,吐出为胃内容物,吐后
仍能进食,胃纳可,入院当天发热 38.7℃ 。病程中一直服用口服
补液盐溶液补充液体,尿量多。无不洁饮食史。
体检,T 37℃, P120次 /分,R30次 /分,Bp11/7.5Kpa。神清,精神好,
哭声响亮,哭时泪多,口唇红润,前囟平,颈软,心肺㈠,全腹
平软,肝肋下 1.5cm,质软,肠鸣音活跃。四肢暖,皮肤弹性好。
实验室检查,粪常规㈠,粪轮状病毒抗原㈠
血 Na+135mmol/L,K+ 4.99 mmol/L, Cl-104 mmol/L,
血 CO2CP 22mmol/L
粪培养 (一般菌 +致病性大肠杆菌 ):无细菌生长
2004年 11月 2日下午讨论
病例二,
陈子豪, 男, 9个月 ( 10kg), 于 2001/10/27入院 。
简史,腹泻 3天伴呕吐 4次, 大便次数增多, 3~ 4次 /天, 渐增至 8~ 9次 /天,
为蛋花汤样便, 无粘胨, 脓血, 量多 。 伴有呕吐 4次, 为胃内容物,
非喷射性, 胃纳不佳, 否认不洁饮食史 。 入院当天患儿精神软,
胃纳差, 尿量明显减少 。
体检,T 37.8℃, P130次 /分, R23次 /分, Bp11/8Kpa,神清, 精神萎,
刺激后哭声响亮, 哭时泪少, 眼眶稍凹陷, 唇红, 干燥,
前囟 1.0× 1.0cm,凹陷, 颈软, 浅表淋巴结㈠, 心肺㈠, 全腹
平软, 肝脾肋下未及, 肠鸣音活跃 。 四肢暖, 皮肤弹性差,
皮疹㈠, NS㈠ 。
实验室检查,粪常规㈠, 粪轮状病毒抗原㈠, 血柯萨奇病毒抗原 (+)
10/27:血 Na+130mmol/L,K+ 4.56 mmol/L, Cl-105 mmol/L,
CO2CP17 mmol/L
10/28:血 Na+130mmol/L,K+ 2.99 mmol/L, Cl-103 mmol/L,
CO2CP22 mmol/L
血常规,Hb 130g/L,WBC 4.3× 109/L,N 22%,L78%
粪培养 (一般菌 +致病性大肠杆菌 ):无细菌生长
2004年 11月 2日下午讨论
要求,
⒈总结本病例的病史特点。
⒉做出初步诊断并说明诊断依据。
⒊制定相应的诊疗计划。
⒋需要继续注意观察的事项。
Diarrhea Diseases
腹泻病的定义 (Definition),
多病原多因素引起的 大便次数 增多,
大便性状 改变为特点的消化道综合征。
是我国婴幼儿最常见的疾病之一
小婴儿发病率高 (6月 ~2岁 )
一、概述 (Overview)
按病因分
按病程分
按腹泻程度分
感染性腹泻
非感染性腹泻
急性,<2周
迁延性,2周 ?2月
慢性,>2月
轻度腹泻
重度腹泻
二、临床表现 (Clinical Manifestation)
脱水 (Dehydration)
代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis)
电解质紊乱 (Disturbance of electrolyte)
胃肠道症状
Symptom of
gastrointestinal
水、电解质
酸碱平衡紊乱
Disturbance of
water,electrolyte
and acid-base balance
腹泻 (Diarrhea)
呕吐 (Vomiting)
腹痛 (Abdominal pain)
不同程度脱水表现
轻 中 重
失水量 (占体重 %) 5% 5~10% >10%
精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠
眼泪 有 少 无
口干 + ++ +++
皮肤弹性 无变化 较差 极差
眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷
尿量 稍减 明显减少 极少或无
循环 好 四肢凉 四肢冰凉或 BP?
不同性质脱水体征
等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水
血钠 130~150mEq/L <130mEq/L >150mEq/L
皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有 /无
皮肤温度 凉 冰凉 凉或热
皮肤弹性 差 极差 尚可
皮肤湿度 干 湿而粘 极干
粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴
眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷
神志 嗜睡 昏迷 易激惹
脉搏 快 快 稍快
血压 正常或低 很低 正常或稍低
不同性质脱水
正常
血 间质 细胞
血
血
?
间
质
间质
?
细胞
细胞
?
缺电解质 若用水治疗
血浆低渗
间质 \细胞液高渗
低渗性脱水
(Hypotonic)
细胞膨胀
细胞外液仍低渗
更多的水进入细胞
细胞更膨胀
水
(缺 Na+>缺水 )
水 由血浆区进入间质区
并进入细胞内
不同性质脱水
正常
血
?
间质
?
细胞
? 血
血
?
间
质
间质
?
细胞 细胞
?
缺水 用生理盐水治疗
血浆高渗
高渗性脱水
(Hypertonic)
胞内脱水
细胞外液渗透压 ?
更多的水进入细胞外液
水 肿
生理
盐水
(缺水 >缺 Na+)
水 从间质区和细胞区
进入血浆
代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis)
? 血浆 CO2- CP < 40Vol% (17.8mEq/L)
? 重症代酸 — 血浆 CO2- CP < 25Vol% (11mEq/L)
? 原因,
1)碱性物质随大便丢失
2)进食少等,脂肪氧化 ??酮体产生多
3)血容量 ??肾循环差 ?排出酸性代谢产物 ?
4)血液粘稠 ?血循环 ??缺氧 ?乳酸堆积
? 临床,神萎、嗜睡、呼吸深快;
严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味 (烂苹果味 )
低钾血症 (Hypokalemia)
? 常在水泻一周以上才有明显表现
? 原因,
1)丢失过多
2)摄入少
3)肾保钾较保钠功能差,缺水时仍有钾离子继续排出
? 低钾血症的临床表现不仅取决于血 K的浓度,更取
决于缺钾的速度。
? 临床,肌无力(肌麻痹、麻痹性肠梗阻)、腱反射、腹壁反射减弱或消失
肾浓缩功能 ? ? 多尿、心率紊乱,BP?
低血镁低血钙症
? 低血钙 (Hypocalcaemia),
酸中毒未纠正:血 Ca++浓度相对增高
酸中毒纠正后:血清结合钙 ?,离子钙 ?
? 低血镁 (Hypomagnesaemia)
较少见,多为营养不良和久泻者
? 为什么脱水早期,钾离子总量减少,而血清
钾多数正常?
? 为什么随着脱水的纠正,低血钾的症状反而
会出现呢?
(一)易感因素(内因) Predisposing factor
?消化系统发育不成熟
?机体防御功能差
?人工喂养
二、病因 (Etiology)
(二)感染(外因) Infectious factor
?肠道内病毒感染 占 80%
轮状病毒,诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、
腺病毒等
?肠道内细菌感染
大肠杆菌,肠致病性 ( EPEC)、产肠毒素( ETEC),
肠侵袭性 ( EIEC )、肠粘附性 ( EAEC),
肠出血性 ( EHEC)
其他细菌,空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌,
鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌
?肠道内真菌感染
白色念珠菌,曲菌、毛霉菌
?肠道内寄生虫感染
蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等
?肠道外感染:症状性腹泻
上感、肺炎败血症等
(可能的原因)
(三)喂养及护理不当 ( 10%)
Inappropriate of feeding and nursing
?喂养质和量不当
?环境、情绪影响
(四)食物过敏及吸收不良
Food allergy and malabsorption
?牛奶、豆浆过敏
?酶的缺乏、脂肪泻
腺苷酸
环化酶
肠液分泌 ?
不耐热
( LT)
CAMP? 水、钠、氯 向肠腔转移
耐热
( ST) 鸟苷酸 环化酶
GTP
CGMP?
小
肠
液
总
量
增
加
腹
泻
(一)肠毒素 (enterotoxin)作用
三、发病机制
Pathogenesis
ATP
激活
激活
(二)细菌直接侵袭作用
炎性变化明显,
直接侵袭
小肠
结肠
肠壁
粘膜充血、水肿,
渗出、溃疡、出血
(三)病毒感染
回吸收功能 ?
双糖酶 ?
(乳糖酶 )
病毒侵入
双糖
分解不全
乳糖 ?
渗
透
性
腹
泻
Na转运
障碍
水 ?
电解质 ?
(四)非感染性腹泻
饮食不当
食物过量
成份不当
食物
发酵腐败
肠腔内渗透压 ?
消化功能
紊乱
渗透性腹泻
诊断不困难
根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状
判断 感染性
非感染性
判断
脱水程度
性质
判断 电解质紊乱
酸碱平衡紊乱
五、诊断
Diagnosis
1、有无感染症状
2、大便 Rt:无或偶见 WBC
较多 WBC
?生理性腹泻 (physiological diarrhea)
?细菌性痢疾 (bacillary dysentery)
?导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病
(乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯
性腹泻、过敏性腹泻)
六、鉴别诊断
(differential diagnosis)
( 一)调整饮食、减轻胃肠道负担
(二)纠正水及电解质紊乱
(三)控制感染、合理应用抗生素
微生态疗法、肠粘膜保护剂、避免用止泻剂
(四)加强护理,避免继发感染
七、治 疗
(Treatment)
(一)加强卫生宣教,培养良好卫生习惯
(二)提倡母乳喂养
(三)避免滥用抗生素、防止肠道、菌群失调
(四)腹泻流行时加强消毒隔离
八、预防
(prophylaxis)
几种不同病原所致的肠炎
?轮状病毒肠炎 (rotavirus enteritis)
?致病性大肠杆菌肠炎 (pathogenic colibacillus enteritis)
?空肠弯曲菌肠炎
?耶尔森菌小肠结肠炎
?鼠伤寒沙门菌肠炎
?伪膜性小肠结肠炎 (抗生素诱发)
?白色念珠菌肠炎 (candida enteritis)
几种不同病原所致的肠炎
?秋季腹泻
?粪 -口或呼吸道传播
?6~24月小婴儿
?伴发热、上感、呕吐
?大便,三多 ( 次数多、量多、水分多)
黄色水样或蛋花汤样,少量粘液
?脱水,轻 /中度,等渗 /高渗
常有酸中毒
轮状病毒
肠炎
(rotavirus
enteritis)
几种不同病原所致的肠炎
?多发于夏季
?各年龄期 (营养不良、人工喂养)
?起病缓慢,部分迁延
?病初不发热,少有呕吐
?大便,黄绿色稀便或蛋花汤样,较多粘液,
腥臭味
?大便培养
?脱水,多为等渗 /低渗
致大肠菌
肠炎
(pathogenic
colibacillus
enteritis)
几种不同病原所致的肠炎
?常并发于其他感染
?大便,黄色稀便、泡沫多、带粘液
,豆腐渣”样
?大便镜检:有真菌孢子体及菌丝
白色念珠菌
肠炎
(candida
enteritis)
掌 握
病因 发病机制 临床表现
诊 断 鉴别诊断 治 疗
Summary
一、腹泻病
多病原多因素引起的 大便性质 改变,大便
次数 增加的常见疾病。
小婴儿发病率高 (6月 ~2岁 )
二、临床表现,
1、腹泻等胃肠道症状
2、脱水:程度,性质
3、代谢性酸中毒
4、电解质紊乱:低血钾、低血镁,低血钙
病例一,
顾沁,女,10个月,于 2001年 3月 2日入院。
简史,腹泻 4天,发热 1天,大便次数增多,6~ 7次 /天,为黄色水样便,
无粘胨、脓血,量中等。有时伴有呕吐,吐出为胃内容物,吐后
仍能进食,胃纳可,入院当天发热 38.7℃ 。病程中一直服用口服
补液盐溶液补充液体,尿量多。无不洁饮食史。
体检,T 37℃, P120次 /分,R30次 /分,Bp11/7.5Kpa。神清,精神好,
哭声响亮,哭时泪多,口唇红润,前囟平,颈软,心肺㈠,全腹
平软,肝肋下 1.5cm,质软,肠鸣音活跃。四肢暖,皮肤弹性好。
实验室检查,粪常规㈠,粪轮状病毒抗原㈠
血 Na+135mmol/L,K+ 4.99 mmol/L, Cl-104 mmol/L,
血 CO2CP 22mmol/L
粪培养 (一般菌 +致病性大肠杆菌 ):无细菌生长
2004年 11月 2日下午讨论
病例二,
陈子豪, 男, 9个月 ( 10kg), 于 2001/10/27入院 。
简史,腹泻 3天伴呕吐 4次, 大便次数增多, 3~ 4次 /天, 渐增至 8~ 9次 /天,
为蛋花汤样便, 无粘胨, 脓血, 量多 。 伴有呕吐 4次, 为胃内容物,
非喷射性, 胃纳不佳, 否认不洁饮食史 。 入院当天患儿精神软,
胃纳差, 尿量明显减少 。
体检,T 37.8℃, P130次 /分, R23次 /分, Bp11/8Kpa,神清, 精神萎,
刺激后哭声响亮, 哭时泪少, 眼眶稍凹陷, 唇红, 干燥,
前囟 1.0× 1.0cm,凹陷, 颈软, 浅表淋巴结㈠, 心肺㈠, 全腹
平软, 肝脾肋下未及, 肠鸣音活跃 。 四肢暖, 皮肤弹性差,
皮疹㈠, NS㈠ 。
实验室检查,粪常规㈠, 粪轮状病毒抗原㈠, 血柯萨奇病毒抗原 (+)
10/27:血 Na+130mmol/L,K+ 4.56 mmol/L, Cl-105 mmol/L,
CO2CP17 mmol/L
10/28:血 Na+130mmol/L,K+ 2.99 mmol/L, Cl-103 mmol/L,
CO2CP22 mmol/L
血常规,Hb 130g/L,WBC 4.3× 109/L,N 22%,L78%
粪培养 (一般菌 +致病性大肠杆菌 ):无细菌生长
2004年 11月 2日下午讨论
要求,
⒈总结本病例的病史特点。
⒉做出初步诊断并说明诊断依据。
⒊制定相应的诊疗计划。
⒋需要继续注意观察的事项。