病历与诊断方法
编写病历的基本要求
1.内容要真实
2.格式要规范
3.描述要精炼,用词要恰当
4.填写要全面,字迹要清晰
病历的种类,格式与内容
1.门诊病历
2.住院病历
3.再次住院病历
㈡ 住院病历
.住院病历
.入院记录
.病程记录
? 会诊记录
?,转出, 转入记录
?,术前小结与术后记录
?,手术记录
?,出院记录
?,死亡记录
病历书写应遵循以下基本要求,
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定
用其他颜色笔填写者除外），内容记述
一律用汉字（计量单位、符号以及处方
术语的拉丁词缩写等除外）。
（ 2）各项记录必须按规定认真书写，要
求内容完整、真实，语句简练，重点突
出，层次分明，字迹清楚，字不出格、
跨行，不得随意删划和贴补。
病历书写应遵循以下基本要求,
（ 3）简化字应按国务院公布的, 简化字
总表, 的规定书写，不得杜撰，避免错
别字。
（ 4）疾病诊断及手术名称编码依照, 国
际疾病分类（ ICD—— 9）, 书写。译名
应以人民卫生出版社出版的, 英汉医学
词汇, 为准；疾病名称等个别名词尚无
适当译名者，可写外文原名。药物名称
可用中文、英文或拉丁文，但不得用化
学分子式。
病历书写应遵循以下基本要求,
（ 5）各项记录必须有完整日期，按, 年、
月、日, 顺序填写（如 1991.11.27）。
必要时应加注时间，按照, 小时分 /上、
下午, 方式书写，或用 Am代表上午，
Pm代表下午，中午 12时为 12N，午夜 12
时为 12MN。
（ 6）各项记录结束时必须签全名或盖规
定印章，并做到清楚易认。
病历书写应遵循以下基本要求,
（ 7）度量单位必须用法定计量单位。
（ 8）实习医师、进修医师和住院医师书
写的各项记录，必须经其上级医师审阅，
做必要的修改和补充并签名。修改和签
名一律用红墨水笔。修改过多（每页 5处
以上）应及时重抄。
病历书写应遵循以下基本要求,
（ 9）实习医师、进修医师或低年资
（ 1～ 2年）住院医师书写住院病历，高
年资住院医师（或以上医师）书写入院
记录，一般应在病人入院后 24小时内完
成。危重抢救病人要求及时书写首次病
程录，待情况许可时即刻完成住院病历
或入院记录。
病历书写应遵循以下基本要求,
（ 10）书写住院病历的上级医师在全面
了解病情的基础上，对住院病历认真修
改、签字以示负责后，可不必再写入院
记录，但必须认真书写首次病程录。住
院医师书写的入院记录由主治医师或主
治医师以上者修改。上级医师修改住院
病历或入院记录最迟在病人入后 72小时
内完成。
诊断步骤和临床思维
诊断是临床医生的基本实践活动，就是
把调查的材料（无论是问诊、体检、还
是实验室及各种辅助检查取得的资料）
经过分析综合、推理判断，得出符合逻
辑的结论。
诊断步骤和临床思维
没有正确的诊断，就没有正确的治疗。
那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的
庸医作风不可仿效
要求丰富的医学知识，熟练的临床技能
及正确的思维方法。正确掌握这些方法，
可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。
诊断步骤和临床思维
真实性 系统性 完整性
调 查 研 究,收 集材料 职 归 纳 分 析,形 成 印 象 称 临 床 实 践,明 确 方 向
诊断步骤
诊断步骤和临床思维
1.收集资料（ data collection）
病史采集
体格检查
化验及辅助检查
诊断步骤和临床思维
2.分析综合资料（ data processing）
假设（ hypothesis）
印象（ impression） ----初步诊断
（ primary diagnosis）
诊断步骤和临床思维
3.验证或修正诊断（ diagnosis correcting）
诊断步骤和临床思维
部署任何检查时还应考虑一下问题,
1.哪种项目最合适？正常范围如何？
2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？
3.各种疾病中检查结果的频率分布？
4.确定诊断的概率是多少？
5.检查对患者的利弊及安全性如何？
6.成本效果（ Cost-effectiveness）分析。
TEST PREPARATION
Patient Preparation
a fasting state（禁食）,is needed
for optimal glucose and triglyceride
measurements;
posture and sodium intake must be
strictly controlled when measuring renin
and aldosterone levels;
strenuous exercise should be avoided
before taking samples for creatine
kinase determinations,since vigorous
muscle activity can lead to falsely
abnormal results,
Specimen Collection
patient identification and specimen
labeling,
Knowing when the specimen was
collected may be important,
For instance,
eg,digoxin levels drawn during the
first 6 hours after an oral dose),
cortisol have a circadian variation,
ETC,contaminate,Lysis of cells
（ lactate dehydrogenase and
potassium ）,blood gas specimens,
Delay in delivery,(eg,low blood
glucose),
Accuracy
Precision
Interfering Factors
Sensitivity & Specificity
For instanc,to exclude infection
with the AIDS virus,for instance,a
clinician might choose a highly sensitive
test such as the HIV antibody test,
诊断步骤和临床思维
screening,ie,to identify risk factors for
disease and to detect occult disease in
asymptomatic persons,
Criteria for use of screening procedures
Characteristics of population
1,Sufficiently high prevalence of
disease,
2,Likely to be compliant with
subsequent tests and treatments,
Characteristics of disease
1,Significant morbidity and mortality,
2,Effective and acceptable treatment
available,
3,Presymptomatic period detectable,
4,Improved outcome from early
treatment,
Characteristics of test
1,Good sensitivity and specificity,
2,Low cost and risk,
3,Confirmatory test available and
practical,
发 热
头痛
关 节 痛
咽 喉 痛
皮疹
腰背痛
咳嗽
小便 腹痛 热辐射
气急
咳痰
前倾
恶心
呕吐
眩晕
意识
病毒
感染
发疹性
疾病
尿感
肾盂
肾炎
中暑
急腹疹
肺炎支
气管炎
关节痛
病毒
感染
脑膜炎
脑炎
腹泻
胃肠炎
腹 痛
类似
发作
腹泻
腰背部
放射痛
右季肋
部痛
烧灼痛伴
皮肤压痛
暴饮
暴食
剧烈
疼痛
呕吐
发热
腹痛
腹块
胃肠炎
I B S
发热
胆石症
带状泡疹
皮肤过敏
胰腺炎
胃炎
肠梗阻
阑尾炎
穿孔
胆石症
肾盂
肾炎
尿石症
G E R D
PU
FD
I B D
胆囊炎
Scheme of Diagnosis
Procedure
History
PE
L.tests
Synthesis
analysis
inference
Medical
knowledge
Clinical
experience
Primary
diagnosis
Therapy
observation
definite
diagnosis
Special
Tests
临床思维的原则,
1.实事求是原则 努力寻找主要诊断根据
怎样否定某一疾病
怎样肯定某一疾病
2.简化思维程序原则
3.“一元化, 原则
4.用发病率观点选择诊断的原则
5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
临床上常见误诊的原因
?,病史资料不完整,不确切
?,观察不细致或检验结果误差
?,先入为主,主观臆断
?,医学知识不足,缺乏临床经验
警惕见病不见人的弊端
临床诊断的种类、内容和格式
临床诊断（ clinical diagnosis）是
在详细的了解和观察病情的基础上
推断出来的，诊断结论的名称可以
说是解剖学与病理密切结合的结果。
如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指
肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌
等。
临床诊断的种类由于诊断依据
的不同可以归纳为,
病因诊断
? 内因：免疫, 遗传, 代谢等
? 外因：外伤, 感染, 中毒, 理化, 环境
因素等
二,病理解剖诊断 二尖瓣狭窄,肝硬化
三,病理生理诊断 心功能不全
病因诊断能明确提出致病的
主要因素和阐明本质的疾病
名称
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先
天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。
病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发
展，转归，预防和治疗有指导意义，因
而是最重要的临床诊断。
2．病理解剖诊断 对病变部位，性质，
组织结构或细胞水平的病变均能提出明
确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸
膜炎，肾小球肾炎等
3．病理生理诊断 表明疾病引起的机体
功能改变，如心功能不全，肝，肾功能
障碍等。
根据诊断方式和步骤的不同又可区分为：
1．直接诊断
? 2,鉴别诊断
? 3,确定诊断
患者男,19岁。主因腹痛，腹泻，
脓血便 4天，粪常规异常，以“急性细
菌性痢疾”收住院，入院当天出现左
下肢麻木，以膝关节以下为著，行走
后加重，入院后第 2天出现右下肢麻木
及双手支撑后麻木感，休息可以缓解。
无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。
体检：双上肢手套样感觉障碍，双下
肢短袜型感觉障碍，双膝腱反射减弱。
病变区无压痛，肌力正常。
脑脊液生化及常规检查正常。
腰椎片正常。粪常规：白细胞
>15个 /高倍视野，红细胞 3～ 5
个 /高倍视野。血常规：白细胞
5.8× 109/L，中性 0.63。粪培养
可见福氏痢疾杆菌生长。
入院后诊为“急性细菌性痢疾，多
发性神经炎”，给予氟哌酸及维生
素 B1及 B12等药物治疗，住院 5天后
腹痛、腹泻停止，粪常规恢复正常，
但神经系统症状无好转。加用泼尼
松、地巴唑治疗,2个月后症状消失。
讨论 患者入院前曾服用黄连素 0.3 g，
每日 2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特
殊药物。既往体健，无遗传病史及结缔
组织病史。患者多发性神经炎发病前有
明确的痢疾感染史。故我们认为患者并
发多发性神经炎可能与福氏痢疾杆菌分
泌的毒素和周围神经有特殊亲和力有关。
本病例较少见，应引起临床医师注意。
