诊 断 学
问诊
Basic Clinic Skill
问 诊
INQUIRY
问诊 INQUIRY
问诊是医师通过对患者或有关人员的系
统询问而获取病史资料的过程，又称为
病史采集（ history taking）
病史的完整性和准确性对疾病的诊断和
处理有很大的影响，因此问诊是每个临
床医生必须掌握的基本功。
问诊 INQUIRY
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发
生、发展情况，诊治经过，既往健康状
况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有
极其重要意义。
问诊 INQUIRY
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验
的医生，常常通过问诊就能对某些患者
提出准确的诊断。
问诊 INQUIRY
特别在某些疾病，或是疾病的早期，机
体还只是处于功能或病理生理改变的阶
段，还缺乏器质性或组织、器官形态学
方面的改变，而患者却可以更早地陈述
某些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲
改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此
阶段，体格检查、实验室检查、甚至特
殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资
料却能更早地作为诊断地依据。
问诊 INQUIRY
实际上，在临床工作中有相当一部分疾
病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。
如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性
溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。
问诊即可作出准确的诊断, 如高血压, 肺
栓塞, 糖尿病, 癫痫, 硬膜下血肿等；临
床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问
诊, 如不稳定性心绞痛, 实际上典型心绞
痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创
性诊断手段 。
问诊 INQUIRY
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。
病情了解不够详细确切，往往造成临床
工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊
断的费用，造成治疗延误甚至误治，有
时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的
病例，深入、细致的问诊就更为重要。
The medical interview serves three
functions,
to collect information,
to respond to the patient's emotional
state,
and to educate the patient and
influence patient behavior,
问诊 INQUIRY
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其
重要性还在于它是医患沟通，建立良好
医患关系的最重要时机，正确的方法和
良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲
切和可信，有信心与医生合作，这对诊
治疾病亦十分重要。
问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的
诊断, 治疗和护理, 问诊内容还是一种法
律文书, 作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷
的依据 。
问诊的方法和技巧
临床医生应主动创造一种宽松和谐的环
境以解除患者的不安心情，使患者能平
静、有条理地陈述患病地感觉与经过。
病史采集必须认真学习和掌握。
问诊的方法和技巧
1.从礼节性的交谈开始,
2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行
有目的、有层次、有顺序的询问。
3.避免暗示性的提问
4.避免重复提问
5.避免使用有特定意义的医学术语。
6.注意及时核实患者陈述中不确切或有
疑问的情况。
问诊不但包括问症状及其相关的
起始, 时间, 经过, 还应该包括
问体征, 如胸痛病人应询问痛处
是否有压痛 。
问诊（ inquiry）前应同病人进行
简单的交流，以融洽气氛，取得
病人的信任。医生必须注意仪表，
态度和蔼、耐心和适度。语言通
俗易懂，不用医学术语。
当病人叙述患某病时，应将其主
要征状的特点询问清楚，然后推
测其正确性，病名用引号表示。
问诊时不要有暗示性的话或者形
成思维定势，如, 你心绞痛多少
年了, 。
其他单位转来的病人，介绍的病
历摘要与诊断只能作为参考，仍
需仔细地询问病史，综合分析。
对危重病人，问诊应简单扼要，
可先从其知情人获得一部分，其
余则待病人好转后补充。有些时
候需要先行处理，等病情允许后
再问诊，如心脏骤停、严重出血
的患者。
问诊应仔细和全面，应有耐心；
可注意引导，但不可操之过急。
避免诱导式提问，以免病人随声
附和，将次要症状当成主要临床
表现。
临床遇到病人讲话离题或者一
件简单事情或者经过反复讲述的
情况，这时医生应有耐心，因势
利导，注意引导的方式和方法，
让病人能够接受，同时避免以自
己的主管臆断压制病人的客观真
实感受。
也应注意病人提供病史的真实
性，一旦发现与病情不符时，应
反复核实。
问诊中应注意时间顺序，因果
关系和逻辑性。问诊一般从主诉
开始，然后逐步深入，有目的、
有层次、有顺序地询问。
高血压病人问诊
1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样
发现血压升高的
2.血压水平：当时的血压水平
3.无伴随症状,
4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药
物，用药是否规律,
5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否
吸烟；
7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是
否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。
8.还应该注意继发高血压的情况，如发病
的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎
等。
对于涉及职业病、伤害等与法律
或者赔偿有关的情况，应注意相关人
员提供病史的真实性、因果关系和时
间顺序，不要不加分析记录在病例上，
有时需要作相应的调查。对关键病史
的真实性表示怀疑又无从查证时，可
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任
相关的内容，如患者近期发生车祸，
本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生
不可在病史中写成, 车祸后心绞痛 3
个月,,稳妥的表述应该是, 发作性
胸痛 3个月, 。
Guiding Principles
Ethical principles that guide the
successful approach to diagnosis and
treatment are honesty,beneficence,
justice,avoidance of conflict of interest,
and the pledge to do no harm,
Guiding Principles
Increasingly,Western medicine
involves patients in important decisions
about medical care,including how far to
proceed with treatment of patients with
terminal illnesses,
Guiding Principles
The physician's role does not end
with diagnosis and treatment,The
importance of the empathic clinician in
helping patients and their families bear
the burden of serious illness and death
cannot be overemphasized,
Guiding Principles
Francis Peabody's admonition,
"To cure sometimes,to relieve often,
and to comfort always"
"The secret of the care of the patient is
in caring for the patient.,
is a French saying as apt today as it
was five centuries ago,
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤
焦虑与抑郁
多话与唠叨
愤怒与敌意
多种症状并存
文化程度低下或语言障碍
特殊情况的问诊技巧
重危、晚期患者
残疾患者
老年人
儿童
精神疾病患者
第二节 问诊的内容与病史
一, 一般项目
包括姓名, 性别, 年龄, 籍贯,
出生地, 民族, 婚姻, 住址, 工
作单位, 职业, 入院日期, 记录
日期, 病史陈述者及可靠程度等 。
年龄记录周岁, 必须写实际年龄,
不可以, 成人, 或者, 儿, 代替 。
二,主诉 chief complains
为患者感受最主要的痛苦或最明
显的症状或体征，也就是本次就
诊最主要的原因。
记录主诉要简明，应尽可能用
病人自己的言词，而不是医生对
患者的诊断用语。
二,主诉
咽痛、高热２天
活动后心慌气短２年，下肢浮肿２
周余
畏寒、发热、右胸痛、咳嗽 3天
多饮、多食、多尿、消瘦 1年
体检发现血糖升高 1年,,, 高血压
10年,
三,现病史
即现在所患疾病发生, 发展和演
变的全过程 。
1.起病情况与患病的时间
2.主要症状的特点
3.病因与诱因
4.病情的发展与演变
5.伴随症状
6.诊治经过
7.病程中的一般情况
（ 1） 发病缓急, 环境与患病的时
间 如脑栓塞起病急骤, 肺结核
疾病缓慢；脑血栓形成多发生在
夜间睡眠不觉中发病, 而脑出血
多在饮酒, 情绪激动的状态发生 。
先后出现几个症状, 应按照时间
顺序叙述, 如发热, 胸痛 20日,
呼吸困难 10日, 下肢浮肿 1日 。
（ 2）发病原因或诱因
如外伤、感染、中毒等病
因，及气候变化、环境改变、过
劳和精神应激等诱因。
在睡眠中发病昏迷，如发生在年
轻人或者全家集体发病，应想到
是否有煤气中毒的可能性。如果
胸痛发生在快走或者骑车过程中，
休息即可减轻，诊断心绞痛的可
能性很大；如果胸痛与睡眠或者
心情有关，则冠心病的可能性很
小。
（ 3）主要症状的部位、性质、持
续时间及特点
如典型心绞痛多位于胸骨后
深部，手拳大小，疼痛呈压榨、
窒息样或者不易描述，每次持续
一般不超过 5分钟，休息或者含服
硝酸甘油后 1~2分钟缓解。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、
咳嗽或者体位变化有关，每次持
续紧紧数秒钟，有局部压痛，则
冠心病（心绞痛）的诊断很难成
立，应该想到是否为肋软骨炎。
相反，如果胸痛广泛,,前胸,
连者, 后背,,每次持续数小时
甚至数日，也不能轻易诊断为冠
心病或者心绞痛。
（ 4）发展过程及其演变
如冠心病稳定性心绞痛患者，
近来发作次数增加，引起发作的
运动负荷减小甚至出现休息胸痛，
那么应考虑为不稳定性心绞痛。
手术卧床病人，既往健康，第一
次下地或者去厕所后突发呼吸困
难，甚至晕倒，十有八九可以诊
断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺
气肿患者突发胸痛、呼吸困难，
胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该
想到气胸。
（ 5）伴随症状
如不明原因或者难以解释的
呼吸困难伴低氧血证或者血压下
降应想到肺栓塞的可能性。如头
痛伴听力改变和难以解释的呕吐，
应想到颅内占位性病变。
（ 6）疾病发生后所经过的检查及
治疗措施与结果
如高血压病人的心脑肾功能，
曾经用药，现用药，用药的降压
效果和不良反应，是否规律用药
等
（ 7）病程中的一般情况，如精
神状态、食欲和食量、体重、睡
眠、体力、大小便等。
4,既往史
过去的健康状况, 曾患什么病, 特
别是与本次发病有关的疾病 。
传染病, 地方病病史, 预防接种情况,
有无药物过敏, 外伤及手术史 。
如患高血压和糖尿病病人诊断冠心
病的可能性要增大 。
既往史中所患疾病可能一直持
续到现在, 如高血压, 糖尿病,
高脂血症等, 但由于不是主诉的
内容, 一般放在既往史中陈述 。
既往病史的可靠性或者可信
度不一样。对于一个外科手术病
人，如果既往患过心肌梗死、做
过冠状动脉旁路手术或者经皮冠
状动脉球囊扩张术，那么患者肯
定为冠心病；
如果有因胸痛诊断冠心病住
院或者心电图运动试验阳性的病
史，但并无诊断冠心病的客观依
据，如冠状动脉造影，那么冠心
病的诊断应为, 冠心病, ；如果
病人单纯因为胸部不适而臆想为
冠心病，那么冠心病的诊断应该
为, 冠心病？, 。为稳妥起见，
应在既往诊断疾病后面括号加上
诊断的标准及其可靠性。
5,系统回顾
临床上各系统疾病有其特殊
症状, 问诊时应按系统加以询问,
以了解各系统患病情况, 与本次
疾病有无直接关系 。 系统回顾的
提要如下,
（ 1） 呼吸系统 咳嗽的性质, 程
度和频率, 咳嗽发生和加剧的时
间, 与气候变化的关系, 咳嗽有
无痰液 。 痰液的性状, 量, 颜色
和气味等 。 咯血的量及颜色 。 呼
吸困难的性质, 程度和出现的时
间 。
胸痛的部位, 范围, 性质及其
与呼吸, 咳嗽, 体位变化的关系,
有无压痛, 有无其它伴随症状,
如发热, 盗汗及体重减轻等 。 了
解职业性质, 工作环境, 吸烟史,
结核病接触史等 。
（ 2） 循环系统
心悸及其发生的诱因, 心悸
发生和持续的时间 。 心前区疼痛
的部位, 性质, 程度, 出现与持
续的时间及放射部位, 胸痛发作
的诱因及缓解方式 。 呼吸困难的
程度, 诱因, 与体力活动和体位
的关系 。
有无咳嗽, 咯血和咯痰等；
水肿的程度, 出现的部位及其时
间；及尿量 （ 包括夜尿量 ） 改变,
有无昼夜变化；有无腹胀, 肝区
疼痛, 消化不良, 头晕, 晕厥等 。
是否用过洋地黄, 利尿剂等, 有
无高血压, 糖尿病等病史 。
（ 3） 消化系统
平时饮食的质量和习惯, 有无
口腔疾病, 有无食欲改变, 反酸,
嗳气, 恶心, 呕吐, 腹泻, 腹胀,
有无吞咽困难, 以上情况出现的
急缓, 程度, 持续时间及进展情
况, 与食物性状及精神因素的关
系 。
呕吐发生的诱因, 时间, 频
次, 呕吐物的性质, 量, 颜色及
气味 。 呕血的量及颜色, 伴随症
状 。 腹痛发生的时间, 部位, 性
质, 程度及缓解方式, 有无规律
性与季节性, 腹痛与饮食, 气候
变化及精神因素的关系 。
大便次数, 粪便性状, 颜色和
气味, 排便时有无腹痛和里急后
重 。 腹部包块的部位, 形状, 大
小, 压痛, 生长速度等 。 黄疸出
现的时间及其与腹痛的关系；体
力与体重的变化；食物中毒及接
触毒物史；饮酒嗜好及量等 。
（ 4） 泌尿生殖系统 有无排尿困
难, 尿频, 尿痛, 尿急；尿量
（ 夜尿量 ） 多少, 尿的颜色及透
明度, 有无酱油色及洗肉水样尿,
有无尿潴留或尿失禁 。 水肿出现
时间, 部位及性质 。 腰部或下腹
部疼痛的性质, 程度及放射部位 。
既往是否有无咽 /扁桃体炎, 有无
高血压病史, 水肿 。 有无重金属
接触或者中毒的病史 。
（ 5） 造血系统 有无疲乏无力,
头晕, 眼花, 耳鸣, 记忆力减退,
心悸等, 皮肤粘膜有无苍白, 黄
染, 出血点及瘀斑 。 肝, 脾, 淋
巴结肿大情况及骨骼疼痛 。 营养,
消化和吸收情况 。 有无特殊化学
药物及放射性物质接触史, 家族
成员有无出血病史 。
（ 6） 代谢与内分泌系统 有无畏
寒, 怕热, 多汗, 头痛, 乏力,
视力障碍, 心悸, 食欲异常, 烦
渴, 多尿, 水肿等；肌肉震颤及
痉挛；性格, 智力, 性器官发育
及其它第二性征, 性功能改变等；
骨骼, 甲状腺, 皮肤, 毛发改变,
体重的变化等；有无结核病, 手
术, 产后出血及高血压等病史 。
（ 7） 神经系统 头痛的部位, 时
间及性质, 是否伴呕吐 。 失眠,
嗜睡, 记忆力改变, 意识障碍,
昏厥, 痉挛, 瘫痪, 视力障碍,
感觉及运动异常, 有无焦虑, 燥
狂, 抑郁, 幻觉 （ 幻听, 幻视,
幻想 ）, 自杀念头及定向障碍 。
（ 8） 关节骨骼系统 四肢及关节
有无肿痛, 有无运动障碍, 形态
异常, 有无瘫痪, 外伤, 骨折及
关节脱位；脊柱有无形态异常,
疼痛, 活动受限；有无风湿病史 。
与发病有关地职业, 工种, 劳
动条件, 毒物接触等 。 肺部疾病
应询问工作性质和环境；对于心
肌疾病应询问有无酗酒的历史；
还应特别注意吸毒导致的健康和
疾病问题；对于艾滋病的发现应
注意特殊的易感人群 。
7,婚姻史 婚姻状况及爱人健康情况,
夫妻关系和性生活情况等 。
8,月经史 月经初潮年龄, 行经期,
月经周期, 末次月经时间, 闭经年龄,
月经量及颜色, 有无痛经及白带 。
9,生育史 人工流产情况, 妊娠次数,
生产次数及当时情况, 有无流产, 早
产及手术产；计划生育措施和避孕药
的使用 。
10,家族史 直系亲属的健康状况, 有
无同类疾病, 有无遗传病 。 死亡的直
系亲属的死亡原因和年龄 。 如果发现
家族中几个成员或者几代人共同发病,
应进行家系调查 。 除血友病, 白化病
等遗传性疾病以外, 许多疾病或者危
险因素也有家族流行的情况, 如高血
压, 高脂血症, 哮喘等 。
小 结
问诊的重要性
问诊的方法和注意事项
问诊的内容,
一般项目、主诉、现病史、既往
史、个人史、婚姻史、月经及生
育史、家族史。
复习思考题
问诊的主要内容。
问诊
Basic Clinic Skill
问 诊
INQUIRY
问诊 INQUIRY
问诊是医师通过对患者或有关人员的系
统询问而获取病史资料的过程，又称为
病史采集（ history taking）
病史的完整性和准确性对疾病的诊断和
处理有很大的影响，因此问诊是每个临
床医生必须掌握的基本功。
问诊 INQUIRY
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发
生、发展情况，诊治经过，既往健康状
况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有
极其重要意义。
问诊 INQUIRY
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验
的医生，常常通过问诊就能对某些患者
提出准确的诊断。
问诊 INQUIRY
特别在某些疾病，或是疾病的早期，机
体还只是处于功能或病理生理改变的阶
段，还缺乏器质性或组织、器官形态学
方面的改变，而患者却可以更早地陈述
某些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲
改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此
阶段，体格检查、实验室检查、甚至特
殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资
料却能更早地作为诊断地依据。
问诊 INQUIRY
实际上，在临床工作中有相当一部分疾
病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。
如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性
溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。
问诊即可作出准确的诊断, 如高血压, 肺
栓塞, 糖尿病, 癫痫, 硬膜下血肿等；临
床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问
诊, 如不稳定性心绞痛, 实际上典型心绞
痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创
性诊断手段 。
问诊 INQUIRY
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。
病情了解不够详细确切，往往造成临床
工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊
断的费用，造成治疗延误甚至误治，有
时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的
病例，深入、细致的问诊就更为重要。
The medical interview serves three
functions,
to collect information,
to respond to the patient's emotional
state,
and to educate the patient and
influence patient behavior,
问诊 INQUIRY
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其
重要性还在于它是医患沟通，建立良好
医患关系的最重要时机，正确的方法和
良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲
切和可信，有信心与医生合作，这对诊
治疾病亦十分重要。
问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的
诊断, 治疗和护理, 问诊内容还是一种法
律文书, 作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷
的依据 。
问诊的方法和技巧
临床医生应主动创造一种宽松和谐的环
境以解除患者的不安心情，使患者能平
静、有条理地陈述患病地感觉与经过。
病史采集必须认真学习和掌握。
问诊的方法和技巧
1.从礼节性的交谈开始,
2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行
有目的、有层次、有顺序的询问。
3.避免暗示性的提问
4.避免重复提问
5.避免使用有特定意义的医学术语。
6.注意及时核实患者陈述中不确切或有
疑问的情况。
问诊不但包括问症状及其相关的
起始, 时间, 经过, 还应该包括
问体征, 如胸痛病人应询问痛处
是否有压痛 。
问诊（ inquiry）前应同病人进行
简单的交流，以融洽气氛，取得
病人的信任。医生必须注意仪表，
态度和蔼、耐心和适度。语言通
俗易懂，不用医学术语。
当病人叙述患某病时，应将其主
要征状的特点询问清楚，然后推
测其正确性，病名用引号表示。
问诊时不要有暗示性的话或者形
成思维定势，如, 你心绞痛多少
年了, 。
其他单位转来的病人，介绍的病
历摘要与诊断只能作为参考，仍
需仔细地询问病史，综合分析。
对危重病人，问诊应简单扼要，
可先从其知情人获得一部分，其
余则待病人好转后补充。有些时
候需要先行处理，等病情允许后
再问诊，如心脏骤停、严重出血
的患者。
问诊应仔细和全面，应有耐心；
可注意引导，但不可操之过急。
避免诱导式提问，以免病人随声
附和，将次要症状当成主要临床
表现。
临床遇到病人讲话离题或者一
件简单事情或者经过反复讲述的
情况，这时医生应有耐心，因势
利导，注意引导的方式和方法，
让病人能够接受，同时避免以自
己的主管臆断压制病人的客观真
实感受。
也应注意病人提供病史的真实
性，一旦发现与病情不符时，应
反复核实。
问诊中应注意时间顺序，因果
关系和逻辑性。问诊一般从主诉
开始，然后逐步深入，有目的、
有层次、有顺序地询问。
高血压病人问诊
1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样
发现血压升高的
2.血压水平：当时的血压水平
3.无伴随症状,
4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药
物，用药是否规律,
5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否
吸烟；
7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是
否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。
8.还应该注意继发高血压的情况，如发病
的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎
等。
对于涉及职业病、伤害等与法律
或者赔偿有关的情况，应注意相关人
员提供病史的真实性、因果关系和时
间顺序，不要不加分析记录在病例上，
有时需要作相应的调查。对关键病史
的真实性表示怀疑又无从查证时，可
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任
相关的内容，如患者近期发生车祸，
本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生
不可在病史中写成, 车祸后心绞痛 3
个月,,稳妥的表述应该是, 发作性
胸痛 3个月, 。
Guiding Principles
Ethical principles that guide the
successful approach to diagnosis and
treatment are honesty,beneficence,
justice,avoidance of conflict of interest,
and the pledge to do no harm,
Guiding Principles
Increasingly,Western medicine
involves patients in important decisions
about medical care,including how far to
proceed with treatment of patients with
terminal illnesses,
Guiding Principles
The physician's role does not end
with diagnosis and treatment,The
importance of the empathic clinician in
helping patients and their families bear
the burden of serious illness and death
cannot be overemphasized,
Guiding Principles
Francis Peabody's admonition,
"To cure sometimes,to relieve often,
and to comfort always"
"The secret of the care of the patient is
in caring for the patient.,
is a French saying as apt today as it
was five centuries ago,
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤
焦虑与抑郁
多话与唠叨
愤怒与敌意
多种症状并存
文化程度低下或语言障碍
特殊情况的问诊技巧
重危、晚期患者
残疾患者
老年人
儿童
精神疾病患者
第二节 问诊的内容与病史
一, 一般项目
包括姓名, 性别, 年龄, 籍贯,
出生地, 民族, 婚姻, 住址, 工
作单位, 职业, 入院日期, 记录
日期, 病史陈述者及可靠程度等 。
年龄记录周岁, 必须写实际年龄,
不可以, 成人, 或者, 儿, 代替 。
二,主诉 chief complains
为患者感受最主要的痛苦或最明
显的症状或体征，也就是本次就
诊最主要的原因。
记录主诉要简明，应尽可能用
病人自己的言词，而不是医生对
患者的诊断用语。
二,主诉
咽痛、高热２天
活动后心慌气短２年，下肢浮肿２
周余
畏寒、发热、右胸痛、咳嗽 3天
多饮、多食、多尿、消瘦 1年
体检发现血糖升高 1年,,, 高血压
10年,
三,现病史
即现在所患疾病发生, 发展和演
变的全过程 。
1.起病情况与患病的时间
2.主要症状的特点
3.病因与诱因
4.病情的发展与演变
5.伴随症状
6.诊治经过
7.病程中的一般情况
（ 1） 发病缓急, 环境与患病的时
间 如脑栓塞起病急骤, 肺结核
疾病缓慢；脑血栓形成多发生在
夜间睡眠不觉中发病, 而脑出血
多在饮酒, 情绪激动的状态发生 。
先后出现几个症状, 应按照时间
顺序叙述, 如发热, 胸痛 20日,
呼吸困难 10日, 下肢浮肿 1日 。
（ 2）发病原因或诱因
如外伤、感染、中毒等病
因，及气候变化、环境改变、过
劳和精神应激等诱因。
在睡眠中发病昏迷，如发生在年
轻人或者全家集体发病，应想到
是否有煤气中毒的可能性。如果
胸痛发生在快走或者骑车过程中，
休息即可减轻，诊断心绞痛的可
能性很大；如果胸痛与睡眠或者
心情有关，则冠心病的可能性很
小。
（ 3）主要症状的部位、性质、持
续时间及特点
如典型心绞痛多位于胸骨后
深部，手拳大小，疼痛呈压榨、
窒息样或者不易描述，每次持续
一般不超过 5分钟，休息或者含服
硝酸甘油后 1~2分钟缓解。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、
咳嗽或者体位变化有关，每次持
续紧紧数秒钟，有局部压痛，则
冠心病（心绞痛）的诊断很难成
立，应该想到是否为肋软骨炎。
相反，如果胸痛广泛,,前胸,
连者, 后背,,每次持续数小时
甚至数日，也不能轻易诊断为冠
心病或者心绞痛。
（ 4）发展过程及其演变
如冠心病稳定性心绞痛患者，
近来发作次数增加，引起发作的
运动负荷减小甚至出现休息胸痛，
那么应考虑为不稳定性心绞痛。
手术卧床病人，既往健康，第一
次下地或者去厕所后突发呼吸困
难，甚至晕倒，十有八九可以诊
断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺
气肿患者突发胸痛、呼吸困难，
胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该
想到气胸。
（ 5）伴随症状
如不明原因或者难以解释的
呼吸困难伴低氧血证或者血压下
降应想到肺栓塞的可能性。如头
痛伴听力改变和难以解释的呕吐，
应想到颅内占位性病变。
（ 6）疾病发生后所经过的检查及
治疗措施与结果
如高血压病人的心脑肾功能，
曾经用药，现用药，用药的降压
效果和不良反应，是否规律用药
等
（ 7）病程中的一般情况，如精
神状态、食欲和食量、体重、睡
眠、体力、大小便等。
4,既往史
过去的健康状况, 曾患什么病, 特
别是与本次发病有关的疾病 。
传染病, 地方病病史, 预防接种情况,
有无药物过敏, 外伤及手术史 。
如患高血压和糖尿病病人诊断冠心
病的可能性要增大 。
既往史中所患疾病可能一直持
续到现在, 如高血压, 糖尿病,
高脂血症等, 但由于不是主诉的
内容, 一般放在既往史中陈述 。
既往病史的可靠性或者可信
度不一样。对于一个外科手术病
人，如果既往患过心肌梗死、做
过冠状动脉旁路手术或者经皮冠
状动脉球囊扩张术，那么患者肯
定为冠心病；
如果有因胸痛诊断冠心病住
院或者心电图运动试验阳性的病
史，但并无诊断冠心病的客观依
据，如冠状动脉造影，那么冠心
病的诊断应为, 冠心病, ；如果
病人单纯因为胸部不适而臆想为
冠心病，那么冠心病的诊断应该
为, 冠心病？, 。为稳妥起见，
应在既往诊断疾病后面括号加上
诊断的标准及其可靠性。
5,系统回顾
临床上各系统疾病有其特殊
症状, 问诊时应按系统加以询问,
以了解各系统患病情况, 与本次
疾病有无直接关系 。 系统回顾的
提要如下,
（ 1） 呼吸系统 咳嗽的性质, 程
度和频率, 咳嗽发生和加剧的时
间, 与气候变化的关系, 咳嗽有
无痰液 。 痰液的性状, 量, 颜色
和气味等 。 咯血的量及颜色 。 呼
吸困难的性质, 程度和出现的时
间 。
胸痛的部位, 范围, 性质及其
与呼吸, 咳嗽, 体位变化的关系,
有无压痛, 有无其它伴随症状,
如发热, 盗汗及体重减轻等 。 了
解职业性质, 工作环境, 吸烟史,
结核病接触史等 。
（ 2） 循环系统
心悸及其发生的诱因, 心悸
发生和持续的时间 。 心前区疼痛
的部位, 性质, 程度, 出现与持
续的时间及放射部位, 胸痛发作
的诱因及缓解方式 。 呼吸困难的
程度, 诱因, 与体力活动和体位
的关系 。
有无咳嗽, 咯血和咯痰等；
水肿的程度, 出现的部位及其时
间；及尿量 （ 包括夜尿量 ） 改变,
有无昼夜变化；有无腹胀, 肝区
疼痛, 消化不良, 头晕, 晕厥等 。
是否用过洋地黄, 利尿剂等, 有
无高血压, 糖尿病等病史 。
（ 3） 消化系统
平时饮食的质量和习惯, 有无
口腔疾病, 有无食欲改变, 反酸,
嗳气, 恶心, 呕吐, 腹泻, 腹胀,
有无吞咽困难, 以上情况出现的
急缓, 程度, 持续时间及进展情
况, 与食物性状及精神因素的关
系 。
呕吐发生的诱因, 时间, 频
次, 呕吐物的性质, 量, 颜色及
气味 。 呕血的量及颜色, 伴随症
状 。 腹痛发生的时间, 部位, 性
质, 程度及缓解方式, 有无规律
性与季节性, 腹痛与饮食, 气候
变化及精神因素的关系 。
大便次数, 粪便性状, 颜色和
气味, 排便时有无腹痛和里急后
重 。 腹部包块的部位, 形状, 大
小, 压痛, 生长速度等 。 黄疸出
现的时间及其与腹痛的关系；体
力与体重的变化；食物中毒及接
触毒物史；饮酒嗜好及量等 。
（ 4） 泌尿生殖系统 有无排尿困
难, 尿频, 尿痛, 尿急；尿量
（ 夜尿量 ） 多少, 尿的颜色及透
明度, 有无酱油色及洗肉水样尿,
有无尿潴留或尿失禁 。 水肿出现
时间, 部位及性质 。 腰部或下腹
部疼痛的性质, 程度及放射部位 。
既往是否有无咽 /扁桃体炎, 有无
高血压病史, 水肿 。 有无重金属
接触或者中毒的病史 。
（ 5） 造血系统 有无疲乏无力,
头晕, 眼花, 耳鸣, 记忆力减退,
心悸等, 皮肤粘膜有无苍白, 黄
染, 出血点及瘀斑 。 肝, 脾, 淋
巴结肿大情况及骨骼疼痛 。 营养,
消化和吸收情况 。 有无特殊化学
药物及放射性物质接触史, 家族
成员有无出血病史 。
（ 6） 代谢与内分泌系统 有无畏
寒, 怕热, 多汗, 头痛, 乏力,
视力障碍, 心悸, 食欲异常, 烦
渴, 多尿, 水肿等；肌肉震颤及
痉挛；性格, 智力, 性器官发育
及其它第二性征, 性功能改变等；
骨骼, 甲状腺, 皮肤, 毛发改变,
体重的变化等；有无结核病, 手
术, 产后出血及高血压等病史 。
（ 7） 神经系统 头痛的部位, 时
间及性质, 是否伴呕吐 。 失眠,
嗜睡, 记忆力改变, 意识障碍,
昏厥, 痉挛, 瘫痪, 视力障碍,
感觉及运动异常, 有无焦虑, 燥
狂, 抑郁, 幻觉 （ 幻听, 幻视,
幻想 ）, 自杀念头及定向障碍 。
（ 8） 关节骨骼系统 四肢及关节
有无肿痛, 有无运动障碍, 形态
异常, 有无瘫痪, 外伤, 骨折及
关节脱位；脊柱有无形态异常,
疼痛, 活动受限；有无风湿病史 。
与发病有关地职业, 工种, 劳
动条件, 毒物接触等 。 肺部疾病
应询问工作性质和环境；对于心
肌疾病应询问有无酗酒的历史；
还应特别注意吸毒导致的健康和
疾病问题；对于艾滋病的发现应
注意特殊的易感人群 。
7,婚姻史 婚姻状况及爱人健康情况,
夫妻关系和性生活情况等 。
8,月经史 月经初潮年龄, 行经期,
月经周期, 末次月经时间, 闭经年龄,
月经量及颜色, 有无痛经及白带 。
9,生育史 人工流产情况, 妊娠次数,
生产次数及当时情况, 有无流产, 早
产及手术产；计划生育措施和避孕药
的使用 。
10,家族史 直系亲属的健康状况, 有
无同类疾病, 有无遗传病 。 死亡的直
系亲属的死亡原因和年龄 。 如果发现
家族中几个成员或者几代人共同发病,
应进行家系调查 。 除血友病, 白化病
等遗传性疾病以外, 许多疾病或者危
险因素也有家族流行的情况, 如高血
压, 高脂血症, 哮喘等 。
小 结
问诊的重要性
问诊的方法和注意事项
问诊的内容,
一般项目、主诉、现病史、既往
史、个人史、婚姻史、月经及生
育史、家族史。
复习思考题
问诊的主要内容。
