心电图诊断
第一节 临床心电图的
基本知识
一、心电发生的基本原理
（一）极化状态
（二）除极
（三）电偶学说
（四）复极
心肌细胞复极过程
与体表采集到的心肌电位强度
的有关因素为,
1、与心肌细胞数量（心肌
厚度）呈正比关系；
2、与探查电极位臵和心肌细胞
之间的距离，呈反比关系；
3、与探查电极的方位和心肌除
极的方向所构成的角度有关，
夹角愈大，心电位在导联上
的投影愈小，电位愈弱。
二、临床心电图
心脏特殊传导系统示意图
（一）心电图各波段的
组成与命名
1,P波 2,P-R段
3,P-R间期 4,QRS波群及命名
5,ST段； T波
R
心脏除、复极与心电图关系示意图
（二）心电图导联
在长期应用临床心电图的过程中，
已形成了一个由 Einthoven创设而为
目前大多数心电图工作者所采纳的国
际通用导联体系，称为, 标准导联,,
共包括 12个导联。
1、肢体导联,包括双肢体
导联 I,II,III及加压肢体导联
aVR,aVL,aVF。各导联的正、
负极按统一规定（见下表）
导 联 I II III
正 极 L F F
负 极 R R L
导联轴在六轴
系统的方位
0° +60° +120°
常规肢体导联心电图电极位置
导 联 aVR aVL aVF
正 极 R L F
负 极 ～ +～ ～ +～ ～ +～
导联轴在六
轴系统的方
位
-120° -30 ° +90 °
常规肢体导联心电图电极位置
（ A）标准双极导联的导联轴
（ B）单极加压肢体导联的导联轴
（ C）肢体导联六轴系统
与
其
六
轴
关
系
肢
体
导
联
的
导
联
轴
2、胸前导联,属单极导
联。探查之正电极应放于胸前固
定的部位（见下表）；负极均为
设定的, 无干电极, （中心电站）
表 2-3-2
胸前导联探查电极的位臵
第二节 心电图的检测内容
和正常数据
一、心电图图形描绘和检测
（一）各波段时程与心率的检测
心电图记录纸上的横坐标
可用以检测各波段的时距，可
根据对测量精度的要求，改变
走纸速度。
国内一般采用 25mm/s的纸
速，使每毫米横向间距相当于
0.04s（即 40ms），可成倍提
高至 50mm/s或 100mm/s。
在心电图上可以测出心
率，即每分钟内的心动周期
数，可根据 60(s)除以每一
心动周期的时距 (s)（可取
P-P或 R-R间距）计算出来。
心电图波形、波段的命名及测量
（二）各波段振幅的检测
心电图记录纸上的纵坐标，
可用以检测各波段的振幅。
一般应事先将心电图机上
心电放大器的增益调整好，使
每输入 1mV的定标电压，正好
能将心电记录器的描笔上下移
动 10mm,即每 1mm振幅相当于
0.1mV的电压差。
（三）平均心电轴的检测
每一次心动周期的心电活
动，可以概括地用一系列顺序
出现的瞬时综合心电向量来表
达。
左、右心室除极过程的
总方向，正常时大多与其最
大向量相一致，在心电图学
中采用, 平均心电轴, 的名
称，简称为, (心 )电轴, 。
一般采用与额面心电向量
图相同的坐标，并规定 I导联
左（正）侧端为 0°,右（负）
侧端为 ± 180°,循 0° 的顺钟
向的角度为正，逆钟向者为负。
正常心电图的额面平均心电轴
对向左下。
1、检测方法
通常可根据肢体 I,III导联
QRS波群的主波方向，以估测心电
轴的大致方位。
（ 1）目测法（见下表）
平均心电轴的目测法
（ 2）、作图法（略）
（ 3）、查表法：按 I,III
导联正负波幅值代数和的二个
数值，从一专用的心电轴表中
直接查得相应的额面心电轴。
正
常
心
电
轴
与
其
偏
移
2、临床意义
二、正常心电图波形特点
与正常值
（一） P波
（二） P-R间期
（三） QRS波群
1、时间 2、波形与振幅 3,Q波
（四） ST段
（五） T波
1、方向 2、振幅
（六） Q-T间期
（七） U波
第三节 心房、心室肥大
一、右房肥大
心电图表现为 P波尖而高耸，
其振幅 ≥ 0.25mV,P波的宽度并
不增加，在 II,III,aVF导联表
现最突出，称为, 肺型 P波,,
常见于慢性肺原性心脏病及某些
先天性心脏病。
右心房肥大
二、左房肥大
心电图表现为 P波增宽
>0.11s，常呈双峰型，双峰间
期 ≥ 0.04s，以在 V1导联上最为
显著，典型者多见于二尖瓣狭
窄，故称为, 二尖瓣型 P波, 。
P波幅度改变在 I,II、
aVL导联明显。 V1的 P波终
末部的负向波变深,Ptf超
过 -0.04mm.s。
左心房肥大
三、左房及右房双房肥大
心电图可见既异常高大，
又增宽呈双峰型的 P波，常见于
风湿性心脏病及某些先天性心
脏病。
双侧心房扩大
四、左室肥大
心电图诊断标准为,
（一）左室高电压的表现
1,V5或 V6的 R波 >2.5mV或 V5的
R波 +V1的 S波 >4.0mV（男性）或
>3.5mV（女性）。
２、Ｉ导联的Ｒ波 >1.5mV,aVL
的Ｒ波 >1.2mV或Ｉ导联Ｒ
波 +III导联 S波 >2.5mV。
（二）额面心电轴左偏，但
一般不超过 -30° 。
（三） QRS总时间 >0.10s
（一般不超过 0.11s）
（四）并存 ST-T改变。
左心室肥大
五、右室肥大
心电图特征为,
（一） V1（或 V3R）导联 R/S≥1 。
（二） V1的 R波 +V5的 S波 >1.05mV
（重症可 >1.2mV）。
（三）电轴右偏，额面平均电轴
≥ 90° （重症可 >110° ）。
（四） aVR导联 R/S或 R/q≥1 （或
R>0.5mV）。
（五）少数病例可见 V1导联呈 QS、
qR型（除外心肌梗塞）。
（六） ST-T改变，右胸前导联
（如 V1） T波双向、倒臵,ST段
压低。
符合上述阳性指标越多，以及超
出正常范围越大者，诊断的可靠
性亦越大。
右心室肥大及心肌劳损
六、左室、右室双侧心室肥大
当左、右心室均发生肥大时，
有可能因两侧心室的综合心电向
量互相抵消而呈现大致正常的心
电图，以致难以显示心室肥大，
或仅表现为左室肥大的图形而掩
盖右心室肥大的存在。
但结合电轴偏移情况及
波形改变仔细分析仍有可能
判断出左室肥大与右室肥大。
右室及左室双侧心室肥大
第四节 心肌缺血
在正常情况下，心室的复极
过程是从心外膜开始向心内膜方
向推进的。当心室肌某一部分发
生缺血时，将影响心室复极的正
常进行，从而产生心电图 ST-T的
异常改变。
一、心内膜下心肌缺血
此时，缺血使这部分心肌
的复极较正常更为推迟，导致
出现与 QRS主波方向一致的高大
T波。
如，前壁心内膜下心肌缺
血时,V1导联出现高大的 T波；
下壁心内膜下心肌缺血时,II、
III,aVF导联出现高大的正向
T波。
心内膜面缺血 T对称性高直立
二、心外膜下心肌缺血
（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）
此时，可引起心肌复极顺序
的逆转，即转为心内膜复极在先
而心外膜复极在后，于是即出现
与正常方向相反的 T波。
如，前壁外膜下心肌发生
缺血时，在 V2导联可见倒臵的 T
波，而下壁外膜下心肌发生缺
血时，在 II,III,aVF导联可
出现深倒臵的 T波。
心外膜面缺血 T对称性倒臵
三,ST段的异常改变
心肌缺血时除可出现 T波
的改变外，还可出现 ST段的改
变。
在心电图上典型的缺血型 ST
改变，往往表现为 ST呈水平和下
垂形下移 ≥ 0.1mv，下移的 ST段
与 R波的夹角 ≥ 90° 。
（一）典型心绞痛，心电图出现
一时性的 ST段下移,T波低平，
双向或倒臵。
（二）变异性心绞痛，心电图可
出现 ST段抬高而常伴有高耸的 T
波。
（三）慢性冠状动脉供血不足，
心电图表现与典型心绞痛相似，
一般变化较轻。
（四）判断运动试验的阳性结
果时，心电图出现缺血型 ST段
下移的意义，较 T波改变的意义
更为重要。
（五）心室肥厚及束支传导阻
滞等情况时出现的 ST-T改变，
是由于心肌除极时间延长，与
心肌已开始进行的复极时间相
重叠所致，通常称为继发性 ST-
T改变。
第五节 心肌梗塞
一、基本图形
（一）“缺血性”改变
若缺血发生于心内膜面,T波
呈对称性，高而直立；若发生于
心外膜面，使外膜面复极延迟晚
于内膜面，复极程序反常，就出
现对称性 T波倒臵；
若电极臵于前壁，而缺血
发生于对侧（即后壁），则其
图形变化类似前壁内膜面缺血，
即出现对称性高而直立的 T波。
（二）“损伤性”改变
1、缺血时间进一步延长，
缺血程度进一步加重，就会出
现, 损伤性, 图形改变，主要
表现为 S-T段偏移。
2、内膜面或对侧心肌损伤
时 S-T段平直压低，外膜面心肌
损伤时 S-T段抬高，明显抬高可
形成单相曲线。一般地说，损
伤不会持久，要么恢复，要么
进一步发生坏死。
（三）“坏死性”改变
一般认为坏死的心肌细胞不
能恢复为极化状态和产生动作电
流，所以心电图主要表现, 异常
Q波（坏死型 Q波，病理性 Q
波）,,即 Q波增宽（ >0.04s）、
加深（ >同一导联 1/4R波）。
二、心肌梗塞的图形演变及分期
心肌梗塞除了具有特征性图
形改变外，它的图形演变也具有
一定的特异性，因此随访观察心
电图演变对诊断更有意义。
发生急性透壁性心肌梗塞时，
如果观察及时，可以见到早期
（也称超急性期或梗塞前期）、
急性期、近期（也称亚急性期）
和陈旧期（愈合期）的典型演变
过程（见下图）
（一）早期：见于急性心肌梗
塞的很早期（数分钟或数小时）
（二）急性期：是一个发展过
程，见于梗塞后数小时或数日，
持续数周。
（三）近期：见于梗塞后数周
至数月。
（四）陈旧期：常出现在急性
心肌梗塞 3-6个月之后或更久。
急性心肌梗塞的图形演变
三、心肌梗塞的定位诊断：以
,异常 Q波, 出现的导联为定位标
准 I II III
aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
下壁
侧壁 前间壁 前壁
广泛前壁
（膈面）
陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例
四、心肌梗塞的不典型图形
1、非透壁性心肌梗塞（心
内膜下心梗）
急性期可仅出现 S-T平直
压低，无异常 Q波，但 S-T
恢复后仍存在 T波由倒置逐
渐加深及变浅至恢复的演
变过程。
第六节 心律失常
凡起源于窦房结的心律，被
称为窦性心律。窦性心律一般属
于正常或基本正常心律。
一、窦性心律及窦性心律失常
（一）窦性心律的心电图特征
1、有一系列规律出现的 P
波，且 P波形态表明激动来自窦
房结（即 P波在 II,III,aVF直
立，在 aVR倒臵）；
2,P-R间期 >0.12s；
3、频率 40～ 150次 /分（超越者
甚少）。正常窦性心律的频率一
般规定为 60～ 100次 /min。同一
导联中 P-P间期差值应小于 0.16s。
正常窦性心律
（二）窦性心动过速
（三）窦性心动过缓
（四）窦性心律不齐
窦性心动过缓及窦性心律不齐
（五）窦性静止 亦称窦性停
搏，在规律的窦性心律中，有时
因迷走神经张力增大或窦房结自
身原因，在一段时间内停止发放
冲动。
心电图上在规则的 P-P间隔
中突然没有 P波，而且所失去的
P波之前与之后的 P-P间隔与正
常 P-P间隔不成倍数关系。窦性
静止后常出现逸搏。
窦性静止
常见的心电图表现有,
1、明显而持久的窦性心动过
缓（心率 <50次 /分，且不易用阿
托品等药物纠正）；
（六）病态窦房结综合症（ SSS）
2、多发的窦性静止或严重的
窦房结阻滞；
3、明显的窦性心动过缓而常
出现室上性快速心律发作，故亦
称为心动过缓过速综合症；
4、如病变同时波及房室交
界区，则窦性静止时，可不出
现交界性逸搏，或同时出现房
室结区传导障碍，此即称为双
结病变。
二、过早搏动（简称早搏）
1、代偿间歇（或称间期）
2、插入性早搏
3、二联律（ 1正常 +1早搏）；
三联律（ 2正常 +1早搏）
4、偶联间期
5、偶发；多发；频发；连发
的早搏
6、多源性早搏；融合波（ F）；
并行心律
（一）室性早搏 提早出
现一个增宽变形的 QRS-T波群，
QRS时限常 >0.12s,T波方向多与
主波相反。
有完全性代偿间歇（早搏
前后两个窦性 P波之间的间隔等
于正常 P-P间隔的二倍），早搏
的 QRS波前无 P波，窦性 P波可巧
合于早搏波的任意位臵。
室性早搏
（二）房性早搏 提前出
现一个变异的 P’波,QRS波一般
不变形,P’-R>0.12s，代偿间歇
常不完全。
部分早搏 P波之后无 QRS波，
且与前面的 T波相融合而不易辨
认，称为房性早搏未下传,P’-R
可以延长,P’波所引起的 QRS波
有时也会增宽变形，称房性早搏
伴室内差异性传导。
房性早搏伴室内差异性传导
（三）（房室）交界性早搏
QRS波与窦性者相同或略有变异。
交界区的激动也能同时逆行上传
达心房，产生一个逆行 P’波（ II、
III,aVF的 P’直立）。
P’波可以出现在 QRS波之中、
之后，也可在其前，但 P’-
R<0.12s,R-P’<0.20s。不能上
传者可以无 P’波。交界性早搏
往往有完全性代偿间歇。
房室交界性早搏呈三联心律
三、异位性心动过速
异位性心动过速是异位节律
点兴奋性增强或折返激动引起的
异位心律（连续 3个或更多）。
最常见的是阵发性心动过
速：有突然发生、突然停止的
特点，心室率快速而匀齐（通
常在 150次 /分以上）。
（一）阵发性室上性心动过速
（ PSVT）理应分为房性与交界区
性，但因 P’波常不易明辩，故将
两者统称之为室上性。
心电图表现为,QRS波与窦
性者相同（仅当伴有束支传导阻
滞或因差异传导时可增宽变形），
频率范围为 150～ 240次 /分，绝
对匀齐。
阵发性室上性心动过速
（二）阵发性室性心动过速
QRS波呈室性波形（增宽 >0.12s，
并有继发性 ST-T改变），心室律
基本匀齐，频率为 140～ 200次 /分，
有时可以见到保持固有节律的窦
性 P波融合于 QRS波的不同部位。
遇合适机会可发生心室夺获。
阵发性室性心动过速
（三）非阵发性心动过速：
实际上是加速了的房性、交界性
或室性自主心律，其频率比窦性
心律快，比阵发性心动过速慢。
交界性的频率为 70～ 130
次 /分，室性的频率为 60～ 100
次 /分。一般没有阵发性发作
与终止的特点，但也不尽然。
（四）扭转型室性心动过速：
是较为严重的一种室性心律失常。
发作时呈室性心动过速特征，只
是增宽变形的 QRS波群围绕基线
不断扭转其主波的正负方向。
每约连续出现 3～ 10个同
类的波之后就会发生扭转，翻
向对侧。
扭转性室速
四、扑动与颤动
（一）心房扑动（房扑）,心
电图特点是：无正常 P波，代之
连续的大锯齿状 F波（扑动波），
F波间无等电位线，波幅大小一
致，间隔规则，频率为 250～ 350
次 /分，大多不能全部下传，而
以 2:1或 1:1下传，故心室律规则。
心房扑动（呈 2∶1 下传）
（二）心房颤动（房颤）：
心电图特点是各导联无正常 P波，
代之以大小不等形状各异的 f波
（纤颤波），心房 f波的频率为
350～ 600次 /分，心室律绝对不
规则。
QRS波一般不增宽，若是
前一个 R-R间距偏长而与下一
个 QRS波相距较近之处，出现
一个增宽变形的 QRS波，是房
颤伴有室内差异传导。
心房颤动
（三）心室扑动与颤动（室
扑、室颤）,室扑的心电图特
点是无正常 QRS-T波群，代之以
连续快速而相对规则的大振幅
波动，频率达 200～ 250次分，
心脏失去排血功能。
室扑常不能持久，不是很快
恢复，便会转为室颤而死亡。往
往是心脏停跳前的短暂征象。心
电图上 QRS-T波群完全消失，出现
大小不等、极不匀齐的低小波，
频率达 200～ 500次分。
心室扑动与颤动
五、传导阻滞
心脏传导阻滞按发生的部位
分为窦房传导阻滞、房内传导阻
滞、房室传导阻滞。
就阻滞程度可分为 I度（传
导延缓）,II度（部分激动发
生漏搏）,III度（传导完全中
断）。就变化过程，可分为永
久性、暂时性、交替性及渐进
性。
（一）窦房传导阻滞 普通
心电图机尚不能直接描记出窦房
结电位，故 I度窦房阻滞不能观
察到,III度窦房阻滞难与窦性
静止相鉴别。
只有 II度窦房阻滞出现心
房、心室漏搏间歇，这一长间
歇恰等于正常窦性 P-P的倍数。
此称 MorbizII型，较易诊断。
II度窦房传导阻滞
（二）房室传导阻滞
1,I度房室传导阻滞：
主要表现为 P-R间期延长，在成
人若 P-R≥0.21s,则可诊断为
I度房室传导阻滞。
I度房室传导阻滞（ P-R间期 0.27s）
2,II度房室传导阻滞：
部分 P波后 QRS波脱漏，分两种类
型。
I型,亦称 Morbiz I型房室
传导阻滞，表现为 P波规律地出
现,P-R间期逐渐延长（通常每
次的绝对增加数多是递减的）。
直至一个 P波后脱漏一个
QRS波群，漏搏后传导阻滞得到
一定恢复,P-R间期又趋缩短，
之后又复逐渐延长，如此周而
复始地出现，称为文氏现象。
II度房室传导阻滞（ I型）
II型,又称 Morbiz II型，
表现为 P-R间期恒定（正常或延
长），部分 P波后无 QRS波群。
II度房室传导阻滞（ II型）
连续出现两次或两次以上
的 QRS波群脱漏者，称高度房室
传导阻滞，例如 3∶1, 4∶1 房
室传导阻滞等。
3,III度房室传导阻滞：
又称完全性房室传导阻滞,P波
与 QRS波毫无相关性，各保持自
身的节律，房率高于室率，常伴
有交界性（多见）或室性逸搏。
心房颤动时，如果心室律
慢而绝对规则，也应该诊断为
心房颤动合并 III度房室传导
阻滞。
III度房室传导阻滞
（三）束支与分支传导阻滞
可根据 QRS波群的时限是否
大于 0.12s而分为完全性与不完
全性束支传导阻滞。
1、右束支传导阻滞（ RBBB）：
右束支细长，由单侧冠状动脉分
支供血，故传导阻滞多见。心电
图表示如下, （ 1） QRS波群时
限 ≥ 0.12s；
（ 2） QRS波前半部接近正常，后半
部在多数导联，如 I,II,aVL、
aVF,V4,V6等表现为具有宽而有
切迹的 S波其时限 ≥ 0.04s； aVR导
联呈 QR型，其 R波宽而有切迹，最
有特征性变化的是 V1导联，呈 rsR’
型的 M波形；
（ 3） V1,2导联 ST段轻度压低，
T波倒臵。
完全性右束支传导阻滞
2、左束支传导阻滞（ LBBB）：
左束支粗而短，由双侧冠状动
脉分支供血，不易发生传导阻
滞，如有发生，多为器质性病
变所致。
心电图表现,
（ 1） QRS时限 ≥ 0.12s；
（ 2） I,V5,V6导联 q波减小或
消失,V1,2导联常呈 QS形，或
有一极小 r波，主波（ R或 S波）
增宽，顶峰粗纯或有切迹，后
支较前支为迟缓,I,V5,6导联
常无 S波，心电轴有不同程度的
左偏趋势；
（ 3） ST-T方向与 QRS主波方
向相反。
完全性左束支传导阻滞
3、前分支传导阻滞（ LAH）：
其心电图特点是,（ 1）心电轴
明显左偏达 -30° ～ -90°,超过
-45° 者诊断价值更大；
（ 2） QRS波在 II,III,aVF导
联呈 rS型,SIII>SII,I,aVL
导联呈 qR型,aVL导联的 R波大
于 I导联的 R波；（ 3） QRS时限
无明显增宽。
左前分支传导阻滞
4、左后分支传导阻滞 (LPH)：
心电图特点是,（ 1）临床上没
有右室肥大而心电轴明显右偏达
90° ～ 120° 。以超过 110° 为可
靠；
（ 2） QRS波在 aVL导联呈 rS型，
aVF导联呈 qR型,III导联 R波特
别高；（ 3） QRS时限正常或稍
增宽，增加量 <0.02s。
左后分支传导阻滞
左、右束支及左束支分支
不同程度的传导障碍，分别构
成不同组合的双支阻滞和三支
阻滞。
第一节 临床心电图的
基本知识
一、心电发生的基本原理
（一）极化状态
（二）除极
（三）电偶学说
（四）复极
心肌细胞复极过程
与体表采集到的心肌电位强度
的有关因素为,
1、与心肌细胞数量（心肌
厚度）呈正比关系；
2、与探查电极位臵和心肌细胞
之间的距离，呈反比关系；
3、与探查电极的方位和心肌除
极的方向所构成的角度有关，
夹角愈大，心电位在导联上
的投影愈小，电位愈弱。
二、临床心电图
心脏特殊传导系统示意图
（一）心电图各波段的
组成与命名
1,P波 2,P-R段
3,P-R间期 4,QRS波群及命名
5,ST段； T波
R
心脏除、复极与心电图关系示意图
（二）心电图导联
在长期应用临床心电图的过程中，
已形成了一个由 Einthoven创设而为
目前大多数心电图工作者所采纳的国
际通用导联体系，称为, 标准导联,,
共包括 12个导联。
1、肢体导联,包括双肢体
导联 I,II,III及加压肢体导联
aVR,aVL,aVF。各导联的正、
负极按统一规定（见下表）
导 联 I II III
正 极 L F F
负 极 R R L
导联轴在六轴
系统的方位
0° +60° +120°
常规肢体导联心电图电极位置
导 联 aVR aVL aVF
正 极 R L F
负 极 ～ +～ ～ +～ ～ +～
导联轴在六
轴系统的方
位
-120° -30 ° +90 °
常规肢体导联心电图电极位置
（ A）标准双极导联的导联轴
（ B）单极加压肢体导联的导联轴
（ C）肢体导联六轴系统
与
其
六
轴
关
系
肢
体
导
联
的
导
联
轴
2、胸前导联,属单极导
联。探查之正电极应放于胸前固
定的部位（见下表）；负极均为
设定的, 无干电极, （中心电站）
表 2-3-2
胸前导联探查电极的位臵
第二节 心电图的检测内容
和正常数据
一、心电图图形描绘和检测
（一）各波段时程与心率的检测
心电图记录纸上的横坐标
可用以检测各波段的时距，可
根据对测量精度的要求，改变
走纸速度。
国内一般采用 25mm/s的纸
速，使每毫米横向间距相当于
0.04s（即 40ms），可成倍提
高至 50mm/s或 100mm/s。
在心电图上可以测出心
率，即每分钟内的心动周期
数，可根据 60(s)除以每一
心动周期的时距 (s)（可取
P-P或 R-R间距）计算出来。
心电图波形、波段的命名及测量
（二）各波段振幅的检测
心电图记录纸上的纵坐标，
可用以检测各波段的振幅。
一般应事先将心电图机上
心电放大器的增益调整好，使
每输入 1mV的定标电压，正好
能将心电记录器的描笔上下移
动 10mm,即每 1mm振幅相当于
0.1mV的电压差。
（三）平均心电轴的检测
每一次心动周期的心电活
动，可以概括地用一系列顺序
出现的瞬时综合心电向量来表
达。
左、右心室除极过程的
总方向，正常时大多与其最
大向量相一致，在心电图学
中采用, 平均心电轴, 的名
称，简称为, (心 )电轴, 。
一般采用与额面心电向量
图相同的坐标，并规定 I导联
左（正）侧端为 0°,右（负）
侧端为 ± 180°,循 0° 的顺钟
向的角度为正，逆钟向者为负。
正常心电图的额面平均心电轴
对向左下。
1、检测方法
通常可根据肢体 I,III导联
QRS波群的主波方向，以估测心电
轴的大致方位。
（ 1）目测法（见下表）
平均心电轴的目测法
（ 2）、作图法（略）
（ 3）、查表法：按 I,III
导联正负波幅值代数和的二个
数值，从一专用的心电轴表中
直接查得相应的额面心电轴。
正
常
心
电
轴
与
其
偏
移
2、临床意义
二、正常心电图波形特点
与正常值
（一） P波
（二） P-R间期
（三） QRS波群
1、时间 2、波形与振幅 3,Q波
（四） ST段
（五） T波
1、方向 2、振幅
（六） Q-T间期
（七） U波
第三节 心房、心室肥大
一、右房肥大
心电图表现为 P波尖而高耸，
其振幅 ≥ 0.25mV,P波的宽度并
不增加，在 II,III,aVF导联表
现最突出，称为, 肺型 P波,,
常见于慢性肺原性心脏病及某些
先天性心脏病。
右心房肥大
二、左房肥大
心电图表现为 P波增宽
>0.11s，常呈双峰型，双峰间
期 ≥ 0.04s，以在 V1导联上最为
显著，典型者多见于二尖瓣狭
窄，故称为, 二尖瓣型 P波, 。
P波幅度改变在 I,II、
aVL导联明显。 V1的 P波终
末部的负向波变深,Ptf超
过 -0.04mm.s。
左心房肥大
三、左房及右房双房肥大
心电图可见既异常高大，
又增宽呈双峰型的 P波，常见于
风湿性心脏病及某些先天性心
脏病。
双侧心房扩大
四、左室肥大
心电图诊断标准为,
（一）左室高电压的表现
1,V5或 V6的 R波 >2.5mV或 V5的
R波 +V1的 S波 >4.0mV（男性）或
>3.5mV（女性）。
２、Ｉ导联的Ｒ波 >1.5mV,aVL
的Ｒ波 >1.2mV或Ｉ导联Ｒ
波 +III导联 S波 >2.5mV。
（二）额面心电轴左偏，但
一般不超过 -30° 。
（三） QRS总时间 >0.10s
（一般不超过 0.11s）
（四）并存 ST-T改变。
左心室肥大
五、右室肥大
心电图特征为,
（一） V1（或 V3R）导联 R/S≥1 。
（二） V1的 R波 +V5的 S波 >1.05mV
（重症可 >1.2mV）。
（三）电轴右偏，额面平均电轴
≥ 90° （重症可 >110° ）。
（四） aVR导联 R/S或 R/q≥1 （或
R>0.5mV）。
（五）少数病例可见 V1导联呈 QS、
qR型（除外心肌梗塞）。
（六） ST-T改变，右胸前导联
（如 V1） T波双向、倒臵,ST段
压低。
符合上述阳性指标越多，以及超
出正常范围越大者，诊断的可靠
性亦越大。
右心室肥大及心肌劳损
六、左室、右室双侧心室肥大
当左、右心室均发生肥大时，
有可能因两侧心室的综合心电向
量互相抵消而呈现大致正常的心
电图，以致难以显示心室肥大，
或仅表现为左室肥大的图形而掩
盖右心室肥大的存在。
但结合电轴偏移情况及
波形改变仔细分析仍有可能
判断出左室肥大与右室肥大。
右室及左室双侧心室肥大
第四节 心肌缺血
在正常情况下，心室的复极
过程是从心外膜开始向心内膜方
向推进的。当心室肌某一部分发
生缺血时，将影响心室复极的正
常进行，从而产生心电图 ST-T的
异常改变。
一、心内膜下心肌缺血
此时，缺血使这部分心肌
的复极较正常更为推迟，导致
出现与 QRS主波方向一致的高大
T波。
如，前壁心内膜下心肌缺
血时,V1导联出现高大的 T波；
下壁心内膜下心肌缺血时,II、
III,aVF导联出现高大的正向
T波。
心内膜面缺血 T对称性高直立
二、心外膜下心肌缺血
（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）
此时，可引起心肌复极顺序
的逆转，即转为心内膜复极在先
而心外膜复极在后，于是即出现
与正常方向相反的 T波。
如，前壁外膜下心肌发生
缺血时，在 V2导联可见倒臵的 T
波，而下壁外膜下心肌发生缺
血时，在 II,III,aVF导联可
出现深倒臵的 T波。
心外膜面缺血 T对称性倒臵
三,ST段的异常改变
心肌缺血时除可出现 T波
的改变外，还可出现 ST段的改
变。
在心电图上典型的缺血型 ST
改变，往往表现为 ST呈水平和下
垂形下移 ≥ 0.1mv，下移的 ST段
与 R波的夹角 ≥ 90° 。
（一）典型心绞痛，心电图出现
一时性的 ST段下移,T波低平，
双向或倒臵。
（二）变异性心绞痛，心电图可
出现 ST段抬高而常伴有高耸的 T
波。
（三）慢性冠状动脉供血不足，
心电图表现与典型心绞痛相似，
一般变化较轻。
（四）判断运动试验的阳性结
果时，心电图出现缺血型 ST段
下移的意义，较 T波改变的意义
更为重要。
（五）心室肥厚及束支传导阻
滞等情况时出现的 ST-T改变，
是由于心肌除极时间延长，与
心肌已开始进行的复极时间相
重叠所致，通常称为继发性 ST-
T改变。
第五节 心肌梗塞
一、基本图形
（一）“缺血性”改变
若缺血发生于心内膜面,T波
呈对称性，高而直立；若发生于
心外膜面，使外膜面复极延迟晚
于内膜面，复极程序反常，就出
现对称性 T波倒臵；
若电极臵于前壁，而缺血
发生于对侧（即后壁），则其
图形变化类似前壁内膜面缺血，
即出现对称性高而直立的 T波。
（二）“损伤性”改变
1、缺血时间进一步延长，
缺血程度进一步加重，就会出
现, 损伤性, 图形改变，主要
表现为 S-T段偏移。
2、内膜面或对侧心肌损伤
时 S-T段平直压低，外膜面心肌
损伤时 S-T段抬高，明显抬高可
形成单相曲线。一般地说，损
伤不会持久，要么恢复，要么
进一步发生坏死。
（三）“坏死性”改变
一般认为坏死的心肌细胞不
能恢复为极化状态和产生动作电
流，所以心电图主要表现, 异常
Q波（坏死型 Q波，病理性 Q
波）,,即 Q波增宽（ >0.04s）、
加深（ >同一导联 1/4R波）。
二、心肌梗塞的图形演变及分期
心肌梗塞除了具有特征性图
形改变外，它的图形演变也具有
一定的特异性，因此随访观察心
电图演变对诊断更有意义。
发生急性透壁性心肌梗塞时，
如果观察及时，可以见到早期
（也称超急性期或梗塞前期）、
急性期、近期（也称亚急性期）
和陈旧期（愈合期）的典型演变
过程（见下图）
（一）早期：见于急性心肌梗
塞的很早期（数分钟或数小时）
（二）急性期：是一个发展过
程，见于梗塞后数小时或数日，
持续数周。
（三）近期：见于梗塞后数周
至数月。
（四）陈旧期：常出现在急性
心肌梗塞 3-6个月之后或更久。
急性心肌梗塞的图形演变
三、心肌梗塞的定位诊断：以
,异常 Q波, 出现的导联为定位标
准 I II III
aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
下壁
侧壁 前间壁 前壁
广泛前壁
（膈面）
陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例
四、心肌梗塞的不典型图形
1、非透壁性心肌梗塞（心
内膜下心梗）
急性期可仅出现 S-T平直
压低，无异常 Q波，但 S-T
恢复后仍存在 T波由倒置逐
渐加深及变浅至恢复的演
变过程。
第六节 心律失常
凡起源于窦房结的心律，被
称为窦性心律。窦性心律一般属
于正常或基本正常心律。
一、窦性心律及窦性心律失常
（一）窦性心律的心电图特征
1、有一系列规律出现的 P
波，且 P波形态表明激动来自窦
房结（即 P波在 II,III,aVF直
立，在 aVR倒臵）；
2,P-R间期 >0.12s；
3、频率 40～ 150次 /分（超越者
甚少）。正常窦性心律的频率一
般规定为 60～ 100次 /min。同一
导联中 P-P间期差值应小于 0.16s。
正常窦性心律
（二）窦性心动过速
（三）窦性心动过缓
（四）窦性心律不齐
窦性心动过缓及窦性心律不齐
（五）窦性静止 亦称窦性停
搏，在规律的窦性心律中，有时
因迷走神经张力增大或窦房结自
身原因，在一段时间内停止发放
冲动。
心电图上在规则的 P-P间隔
中突然没有 P波，而且所失去的
P波之前与之后的 P-P间隔与正
常 P-P间隔不成倍数关系。窦性
静止后常出现逸搏。
窦性静止
常见的心电图表现有,
1、明显而持久的窦性心动过
缓（心率 <50次 /分，且不易用阿
托品等药物纠正）；
（六）病态窦房结综合症（ SSS）
2、多发的窦性静止或严重的
窦房结阻滞；
3、明显的窦性心动过缓而常
出现室上性快速心律发作，故亦
称为心动过缓过速综合症；
4、如病变同时波及房室交
界区，则窦性静止时，可不出
现交界性逸搏，或同时出现房
室结区传导障碍，此即称为双
结病变。
二、过早搏动（简称早搏）
1、代偿间歇（或称间期）
2、插入性早搏
3、二联律（ 1正常 +1早搏）；
三联律（ 2正常 +1早搏）
4、偶联间期
5、偶发；多发；频发；连发
的早搏
6、多源性早搏；融合波（ F）；
并行心律
（一）室性早搏 提早出
现一个增宽变形的 QRS-T波群，
QRS时限常 >0.12s,T波方向多与
主波相反。
有完全性代偿间歇（早搏
前后两个窦性 P波之间的间隔等
于正常 P-P间隔的二倍），早搏
的 QRS波前无 P波，窦性 P波可巧
合于早搏波的任意位臵。
室性早搏
（二）房性早搏 提前出
现一个变异的 P’波,QRS波一般
不变形,P’-R>0.12s，代偿间歇
常不完全。
部分早搏 P波之后无 QRS波，
且与前面的 T波相融合而不易辨
认，称为房性早搏未下传,P’-R
可以延长,P’波所引起的 QRS波
有时也会增宽变形，称房性早搏
伴室内差异性传导。
房性早搏伴室内差异性传导
（三）（房室）交界性早搏
QRS波与窦性者相同或略有变异。
交界区的激动也能同时逆行上传
达心房，产生一个逆行 P’波（ II、
III,aVF的 P’直立）。
P’波可以出现在 QRS波之中、
之后，也可在其前，但 P’-
R<0.12s,R-P’<0.20s。不能上
传者可以无 P’波。交界性早搏
往往有完全性代偿间歇。
房室交界性早搏呈三联心律
三、异位性心动过速
异位性心动过速是异位节律
点兴奋性增强或折返激动引起的
异位心律（连续 3个或更多）。
最常见的是阵发性心动过
速：有突然发生、突然停止的
特点，心室率快速而匀齐（通
常在 150次 /分以上）。
（一）阵发性室上性心动过速
（ PSVT）理应分为房性与交界区
性，但因 P’波常不易明辩，故将
两者统称之为室上性。
心电图表现为,QRS波与窦
性者相同（仅当伴有束支传导阻
滞或因差异传导时可增宽变形），
频率范围为 150～ 240次 /分，绝
对匀齐。
阵发性室上性心动过速
（二）阵发性室性心动过速
QRS波呈室性波形（增宽 >0.12s，
并有继发性 ST-T改变），心室律
基本匀齐，频率为 140～ 200次 /分，
有时可以见到保持固有节律的窦
性 P波融合于 QRS波的不同部位。
遇合适机会可发生心室夺获。
阵发性室性心动过速
（三）非阵发性心动过速：
实际上是加速了的房性、交界性
或室性自主心律，其频率比窦性
心律快，比阵发性心动过速慢。
交界性的频率为 70～ 130
次 /分，室性的频率为 60～ 100
次 /分。一般没有阵发性发作
与终止的特点，但也不尽然。
（四）扭转型室性心动过速：
是较为严重的一种室性心律失常。
发作时呈室性心动过速特征，只
是增宽变形的 QRS波群围绕基线
不断扭转其主波的正负方向。
每约连续出现 3～ 10个同
类的波之后就会发生扭转，翻
向对侧。
扭转性室速
四、扑动与颤动
（一）心房扑动（房扑）,心
电图特点是：无正常 P波，代之
连续的大锯齿状 F波（扑动波），
F波间无等电位线，波幅大小一
致，间隔规则，频率为 250～ 350
次 /分，大多不能全部下传，而
以 2:1或 1:1下传，故心室律规则。
心房扑动（呈 2∶1 下传）
（二）心房颤动（房颤）：
心电图特点是各导联无正常 P波，
代之以大小不等形状各异的 f波
（纤颤波），心房 f波的频率为
350～ 600次 /分，心室律绝对不
规则。
QRS波一般不增宽，若是
前一个 R-R间距偏长而与下一
个 QRS波相距较近之处，出现
一个增宽变形的 QRS波，是房
颤伴有室内差异传导。
心房颤动
（三）心室扑动与颤动（室
扑、室颤）,室扑的心电图特
点是无正常 QRS-T波群，代之以
连续快速而相对规则的大振幅
波动，频率达 200～ 250次分，
心脏失去排血功能。
室扑常不能持久，不是很快
恢复，便会转为室颤而死亡。往
往是心脏停跳前的短暂征象。心
电图上 QRS-T波群完全消失，出现
大小不等、极不匀齐的低小波，
频率达 200～ 500次分。
心室扑动与颤动
五、传导阻滞
心脏传导阻滞按发生的部位
分为窦房传导阻滞、房内传导阻
滞、房室传导阻滞。
就阻滞程度可分为 I度（传
导延缓）,II度（部分激动发
生漏搏）,III度（传导完全中
断）。就变化过程，可分为永
久性、暂时性、交替性及渐进
性。
（一）窦房传导阻滞 普通
心电图机尚不能直接描记出窦房
结电位，故 I度窦房阻滞不能观
察到,III度窦房阻滞难与窦性
静止相鉴别。
只有 II度窦房阻滞出现心
房、心室漏搏间歇，这一长间
歇恰等于正常窦性 P-P的倍数。
此称 MorbizII型，较易诊断。
II度窦房传导阻滞
（二）房室传导阻滞
1,I度房室传导阻滞：
主要表现为 P-R间期延长，在成
人若 P-R≥0.21s,则可诊断为
I度房室传导阻滞。
I度房室传导阻滞（ P-R间期 0.27s）
2,II度房室传导阻滞：
部分 P波后 QRS波脱漏，分两种类
型。
I型,亦称 Morbiz I型房室
传导阻滞，表现为 P波规律地出
现,P-R间期逐渐延长（通常每
次的绝对增加数多是递减的）。
直至一个 P波后脱漏一个
QRS波群，漏搏后传导阻滞得到
一定恢复,P-R间期又趋缩短，
之后又复逐渐延长，如此周而
复始地出现，称为文氏现象。
II度房室传导阻滞（ I型）
II型,又称 Morbiz II型，
表现为 P-R间期恒定（正常或延
长），部分 P波后无 QRS波群。
II度房室传导阻滞（ II型）
连续出现两次或两次以上
的 QRS波群脱漏者，称高度房室
传导阻滞，例如 3∶1, 4∶1 房
室传导阻滞等。
3,III度房室传导阻滞：
又称完全性房室传导阻滞,P波
与 QRS波毫无相关性，各保持自
身的节律，房率高于室率，常伴
有交界性（多见）或室性逸搏。
心房颤动时，如果心室律
慢而绝对规则，也应该诊断为
心房颤动合并 III度房室传导
阻滞。
III度房室传导阻滞
（三）束支与分支传导阻滞
可根据 QRS波群的时限是否
大于 0.12s而分为完全性与不完
全性束支传导阻滞。
1、右束支传导阻滞（ RBBB）：
右束支细长，由单侧冠状动脉分
支供血，故传导阻滞多见。心电
图表示如下, （ 1） QRS波群时
限 ≥ 0.12s；
（ 2） QRS波前半部接近正常，后半
部在多数导联，如 I,II,aVL、
aVF,V4,V6等表现为具有宽而有
切迹的 S波其时限 ≥ 0.04s； aVR导
联呈 QR型，其 R波宽而有切迹，最
有特征性变化的是 V1导联，呈 rsR’
型的 M波形；
（ 3） V1,2导联 ST段轻度压低，
T波倒臵。
完全性右束支传导阻滞
2、左束支传导阻滞（ LBBB）：
左束支粗而短，由双侧冠状动
脉分支供血，不易发生传导阻
滞，如有发生，多为器质性病
变所致。
心电图表现,
（ 1） QRS时限 ≥ 0.12s；
（ 2） I,V5,V6导联 q波减小或
消失,V1,2导联常呈 QS形，或
有一极小 r波，主波（ R或 S波）
增宽，顶峰粗纯或有切迹，后
支较前支为迟缓,I,V5,6导联
常无 S波，心电轴有不同程度的
左偏趋势；
（ 3） ST-T方向与 QRS主波方
向相反。
完全性左束支传导阻滞
3、前分支传导阻滞（ LAH）：
其心电图特点是,（ 1）心电轴
明显左偏达 -30° ～ -90°,超过
-45° 者诊断价值更大；
（ 2） QRS波在 II,III,aVF导
联呈 rS型,SIII>SII,I,aVL
导联呈 qR型,aVL导联的 R波大
于 I导联的 R波；（ 3） QRS时限
无明显增宽。
左前分支传导阻滞
4、左后分支传导阻滞 (LPH)：
心电图特点是,（ 1）临床上没
有右室肥大而心电轴明显右偏达
90° ～ 120° 。以超过 110° 为可
靠；
（ 2） QRS波在 aVL导联呈 rS型，
aVF导联呈 qR型,III导联 R波特
别高；（ 3） QRS时限正常或稍
增宽，增加量 <0.02s。
左后分支传导阻滞
左、右束支及左束支分支
不同程度的传导障碍，分别构
成不同组合的双支阻滞和三支
阻滞。
