腹 水 (Ascites)
仁济医院消化内科
定义
? 正常人体腹腔内约有 50ml液体，起润滑、
肠曲间及肠道蠕动作用。
? 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，
超过 200ml时称为腹水。
临床特征
? 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症
状；
? 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，
可伴有足背水肿；
? 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状
况差；
? 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，
可出现呼吸困难。
腹水的程度
可半定量为,
? 1＋，仅在仔细检查时发现；
? 2＋，容易发现，但量较少；
? 3＋，腹水明显，但非张力性；
? 4＋，张力性腹水。
鉴别
? 巨大卵巢囊肿
? 肥胖
? 肠胀气
腹水分类
? 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性,
胆汁性
? 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性,
肿瘤性
? 渗出性、漏出性
? 高 SAAG、低 SAAG
渗出液、漏出液的概念
渗出液
Exudate
漏出液
Transudate
病因
外观
凝固性
李氏试验
炎症性、恶性肿瘤
混浊
常自行凝固
阳性
门脉高压、心源性
澄清
一般不凝固
阴性
蛋白质定量
细菌
? 2.5g/dl
感染者可找到细菌
< 2.5g/dl
无致病菌存在
细胞数 /mm3 > 500 < 100
血清 -腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）
在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG测定注意事项
? 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。
? 梯度是差值，而不是比率。
? 一般测定一次即可,SAAG为 1.0 ~ 1.1时需
重复。
? 补充白蛋白短时间内可影响 SAAG。
SAAG的应用
高 SAAG
?1.1g/dl
替代
漏出液
低 SAAG
< 1.1g/dl
替代
渗出液
腹水的病因
低血清 -腹水白蛋白梯度
癌性腹水
? 由癌肿腹膜转移, 种植引起 。 常见的原发癌起源
于卵巢, 结直肠, 胃, 胰, 乳腺 。 次常见的有淋
巴瘤, 腹膜间皮瘤等 。
? 腹水癌细胞阳性见于 90％ 病例 。
? 腹水中 LDH增高, 腹水 LDH/血清 LDH?1。
? 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义 。
感染性腹水
最常见的包括结核, 真菌, 艾滋病等 。
结核性腹膜炎的腹水型和腹水 -粘连型均可有 。
ADA （ 腺苷脱胺酶 ）
结核病人腹水内淋巴细胞刺激的 ADA可呈阳性 。
肝硬化病人可有假阴性 。
其他
胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高
胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高
肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白
蛋白血症
乳糜腹水
? 乳糜性
? 由于淋巴液漏入腹腔
所致
? 病因：恶性肿瘤,
特别是淋巴瘤、腹部
手术、损伤、丝虫病、
先天性淋巴管扩张
? 乳糜样
? 由于脓细胞变性坏死
所致
? 病因,
TB
腹膜癌
高血清 -腹水白蛋白梯度
肝静脉血栓形成
? （ Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。
该病原发较少，多为继发。
? 急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。
? 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别,
肝脾大小
肝功能
下腔静脉阻塞征
? 较为罕见
? 病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、
肿瘤压迫
? 临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大
? 体征：腹壁曲张静脉 ↑
? 诊断方法：造影
其他
? 肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物
? 门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创
伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。
? 粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。
伴多浆膜腔积液。
? 系统性红斑狼疮,
? 嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎,
肝硬化腹水
肝硬化腹水形成的机制
? 血浆胶体渗透压减低
? 液体静水压增高
? 淋巴流量增加、回流受阻
? 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩
? 腹膜血管通透性增加
诊断步骤
病 史
? 大多数（～ 80％）腹水患者由肝硬化引起；其
余 20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患
者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，
如结核、肿瘤等。
? 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮
酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；
? 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史
体格检查
? 确定腹水的存在
? 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣
阴囊水肿
? 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结,
（癌肿转移）
? 颈静脉充盈或怒张,
腹水的实验室检查
常 规 选 择 少 用
腹水常规（细胞
计数）
细胞学检查
结核菌涂片 +培养
生化 革兰氏染色 细菌培养
白蛋白浓度 腺苷脱氨酶
甘油三酯
淀粉酶
腹水常规检查项目
? 白细胞计数和分类：最有价值的单项试验
? 感染性腹水（白细胞大于 500?106/L、多核计数
大于 250）
? 敏感性 100%,准确性 83-92%
选择性腹水检查项目
? 细胞学检查,2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性
? 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；
? LDH：恶性肿瘤升高；
? 淀粉酶：胰源性腹水；
? ADA
少用的腹水检查项目
? 结核菌涂片 + 培养：阳性率低,
? 细菌培养：较难
? 甘油三酯：乳糜腹水
治疗目的
? 虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高
生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝
肾综合征（ HRS）和自发性细菌性腹膜炎（ SBP）
的发生 。
治疗途径
?获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；
?去除腹水和扩容；
?减轻肝窦内压和扩容（ TIPS）
?纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂＋白蛋
白）
限制钠、水摄入
? 限制钠摄入,
500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持
2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际
? 限制水分摄入,
血钠 < 120mmol/L
? 体重：无周围水肿时，减轻 ~ 0.5kg /d
利尿剂的应用
安体舒通
? 起效慢,2-4周充分作用
? 保钾
? 起始 60mg/d
? 最大量 400mg/d
速 尿
? 起效快
? 排钾
? 起始 40mg/d
? 最大量 160mg/d
调节两者比例 100/40，使血钾水平保持正常
放腹水治疗
? 是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段
? 八十年代其作用重新得到肯定
? 一次放腹水３ -５升
? 同时补充胶体溶液
白蛋白,５ -８ g /L
右旋糖酐
自发性细菌性腹膜炎
? 发生率,10-27%
? 腹水蛋白浓度低于 10g/L,SBP危险性增加
? 临床表现,
腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征
? 对感染反应差 → 体温不升
? 脾功能亢进 → 白细胞不高
? 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间
? 腹水细菌培养
细菌学
? SBP的致病菌 47％ 为大肠杆菌, 链球菌属占 19
％, 克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占 26％ 。
厌氧菌一般不引起 SBP。
? 血培养与腹水培养为同种致病菌的占 53％ 。 绝
大多数为单一菌种感染, 多种细菌感染仅占 8
％ 。
腹水细胞计数
? PMN计数大于 250/mm3就高度怀疑是 SBP,是开
始经验性抗菌治疗的指征 ;
? 虽然腹水中 PMN计数大于 500/mm3对诊断 SBP的
特 异 性 更 强, 但 可 能 将 漏 诊 少 数 PMN在
250~500/mm3的 SBP患者 ;
? 腹水 PMN小于 250/mm3则可排除 SBP
腹水培养
? 推荐在床边用血培养瓶作腹水培养, 包括需氧
和厌氧条件 。 接种的腹水至少要每瓶 10ml。 血
培养可增加确定感染病源的可能性, 腹水 PMN
增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养 。
? 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水 PMN增多
的患者也应被认为有 SBP。
SBP急性发作的治疗
? 腹水 PMN?250/mm3，即可开始抗生素治疗；
? 静脉用头孢噻肟 ( 2 g,Bid)或 氨苄青霉素 /克
拉维酸 (1 g/0.2 g/8h)；其他第三代头孢霉素
也有效；
? 社区获得、无并发症（ HRS、肝性脑病）者可
口服氧氟沙星；
? 至少 5天，腹水 PMN?250/mm3，可停用抗生素；
? 48小时复查腹水，临床明显改善者可不查。
SBP的初级预防
? 消化道出血的肝硬化患者应短期（ 7天）口服
诺氟沙星 400mg Bid；
? 对从未发生过 SBP，但腹水 TP浓度低
（ <1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门
诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。
仁济医院消化内科
定义
? 正常人体腹腔内约有 50ml液体，起润滑、
肠曲间及肠道蠕动作用。
? 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，
超过 200ml时称为腹水。
临床特征
? 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症
状；
? 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，
可伴有足背水肿；
? 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状
况差；
? 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，
可出现呼吸困难。
腹水的程度
可半定量为,
? 1＋，仅在仔细检查时发现；
? 2＋，容易发现，但量较少；
? 3＋，腹水明显，但非张力性；
? 4＋，张力性腹水。
鉴别
? 巨大卵巢囊肿
? 肥胖
? 肠胀气
腹水分类
? 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性,
胆汁性
? 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性,
肿瘤性
? 渗出性、漏出性
? 高 SAAG、低 SAAG
渗出液、漏出液的概念
渗出液
Exudate
漏出液
Transudate
病因
外观
凝固性
李氏试验
炎症性、恶性肿瘤
混浊
常自行凝固
阳性
门脉高压、心源性
澄清
一般不凝固
阴性
蛋白质定量
细菌
? 2.5g/dl
感染者可找到细菌
< 2.5g/dl
无致病菌存在
细胞数 /mm3 > 500 < 100
血清 -腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）
在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG测定注意事项
? 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。
? 梯度是差值，而不是比率。
? 一般测定一次即可,SAAG为 1.0 ~ 1.1时需
重复。
? 补充白蛋白短时间内可影响 SAAG。
SAAG的应用
高 SAAG
?1.1g/dl
替代
漏出液
低 SAAG
< 1.1g/dl
替代
渗出液
腹水的病因
低血清 -腹水白蛋白梯度
癌性腹水
? 由癌肿腹膜转移, 种植引起 。 常见的原发癌起源
于卵巢, 结直肠, 胃, 胰, 乳腺 。 次常见的有淋
巴瘤, 腹膜间皮瘤等 。
? 腹水癌细胞阳性见于 90％ 病例 。
? 腹水中 LDH增高, 腹水 LDH/血清 LDH?1。
? 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义 。
感染性腹水
最常见的包括结核, 真菌, 艾滋病等 。
结核性腹膜炎的腹水型和腹水 -粘连型均可有 。
ADA （ 腺苷脱胺酶 ）
结核病人腹水内淋巴细胞刺激的 ADA可呈阳性 。
肝硬化病人可有假阴性 。
其他
胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高
胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高
肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白
蛋白血症
乳糜腹水
? 乳糜性
? 由于淋巴液漏入腹腔
所致
? 病因：恶性肿瘤,
特别是淋巴瘤、腹部
手术、损伤、丝虫病、
先天性淋巴管扩张
? 乳糜样
? 由于脓细胞变性坏死
所致
? 病因,
TB
腹膜癌
高血清 -腹水白蛋白梯度
肝静脉血栓形成
? （ Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。
该病原发较少，多为继发。
? 急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。
? 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别,
肝脾大小
肝功能
下腔静脉阻塞征
? 较为罕见
? 病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、
肿瘤压迫
? 临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大
? 体征：腹壁曲张静脉 ↑
? 诊断方法：造影
其他
? 肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物
? 门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创
伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。
? 粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。
伴多浆膜腔积液。
? 系统性红斑狼疮,
? 嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎,
肝硬化腹水
肝硬化腹水形成的机制
? 血浆胶体渗透压减低
? 液体静水压增高
? 淋巴流量增加、回流受阻
? 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩
? 腹膜血管通透性增加
诊断步骤
病 史
? 大多数（～ 80％）腹水患者由肝硬化引起；其
余 20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患
者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，
如结核、肿瘤等。
? 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮
酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；
? 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史
体格检查
? 确定腹水的存在
? 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣
阴囊水肿
? 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结,
（癌肿转移）
? 颈静脉充盈或怒张,
腹水的实验室检查
常 规 选 择 少 用
腹水常规（细胞
计数）
细胞学检查
结核菌涂片 +培养
生化 革兰氏染色 细菌培养
白蛋白浓度 腺苷脱氨酶
甘油三酯
淀粉酶
腹水常规检查项目
? 白细胞计数和分类：最有价值的单项试验
? 感染性腹水（白细胞大于 500?106/L、多核计数
大于 250）
? 敏感性 100%,准确性 83-92%
选择性腹水检查项目
? 细胞学检查,2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性
? 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；
? LDH：恶性肿瘤升高；
? 淀粉酶：胰源性腹水；
? ADA
少用的腹水检查项目
? 结核菌涂片 + 培养：阳性率低,
? 细菌培养：较难
? 甘油三酯：乳糜腹水
治疗目的
? 虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高
生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝
肾综合征（ HRS）和自发性细菌性腹膜炎（ SBP）
的发生 。
治疗途径
?获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；
?去除腹水和扩容；
?减轻肝窦内压和扩容（ TIPS）
?纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂＋白蛋
白）
限制钠、水摄入
? 限制钠摄入,
500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持
2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际
? 限制水分摄入,
血钠 < 120mmol/L
? 体重：无周围水肿时，减轻 ~ 0.5kg /d
利尿剂的应用
安体舒通
? 起效慢,2-4周充分作用
? 保钾
? 起始 60mg/d
? 最大量 400mg/d
速 尿
? 起效快
? 排钾
? 起始 40mg/d
? 最大量 160mg/d
调节两者比例 100/40，使血钾水平保持正常
放腹水治疗
? 是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段
? 八十年代其作用重新得到肯定
? 一次放腹水３ -５升
? 同时补充胶体溶液
白蛋白,５ -８ g /L
右旋糖酐
自发性细菌性腹膜炎
? 发生率,10-27%
? 腹水蛋白浓度低于 10g/L,SBP危险性增加
? 临床表现,
腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征
? 对感染反应差 → 体温不升
? 脾功能亢进 → 白细胞不高
? 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间
? 腹水细菌培养
细菌学
? SBP的致病菌 47％ 为大肠杆菌, 链球菌属占 19
％, 克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占 26％ 。
厌氧菌一般不引起 SBP。
? 血培养与腹水培养为同种致病菌的占 53％ 。 绝
大多数为单一菌种感染, 多种细菌感染仅占 8
％ 。
腹水细胞计数
? PMN计数大于 250/mm3就高度怀疑是 SBP,是开
始经验性抗菌治疗的指征 ;
? 虽然腹水中 PMN计数大于 500/mm3对诊断 SBP的
特 异 性 更 强, 但 可 能 将 漏 诊 少 数 PMN在
250~500/mm3的 SBP患者 ;
? 腹水 PMN小于 250/mm3则可排除 SBP
腹水培养
? 推荐在床边用血培养瓶作腹水培养, 包括需氧
和厌氧条件 。 接种的腹水至少要每瓶 10ml。 血
培养可增加确定感染病源的可能性, 腹水 PMN
增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养 。
? 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水 PMN增多
的患者也应被认为有 SBP。
SBP急性发作的治疗
? 腹水 PMN?250/mm3，即可开始抗生素治疗；
? 静脉用头孢噻肟 ( 2 g,Bid)或 氨苄青霉素 /克
拉维酸 (1 g/0.2 g/8h)；其他第三代头孢霉素
也有效；
? 社区获得、无并发症（ HRS、肝性脑病）者可
口服氧氟沙星；
? 至少 5天，腹水 PMN?250/mm3，可停用抗生素；
? 48小时复查腹水，临床明显改善者可不查。
SBP的初级预防
? 消化道出血的肝硬化患者应短期（ 7天）口服
诺氟沙星 400mg Bid；
? 对从未发生过 SBP，但腹水 TP浓度低
（ <1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门
诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。
