第三十一章
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的临床药代动力学
抗菌药物的体内过程
? 任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在
体内均有 ADME过程，即抗菌药物的体内过程。
? A,absorption
? D,distribution
? M,metabolism
? E,excretion
治疗感染时应根据药物吸收程度和速率的不同合
理选用。（轻、中度感染和重度感染时宜采取不
同的给药途径）
药物
游离状态（具抗菌活性）
与血浆蛋白结合（无抗菌活性）体内
吸收,包括吸收程度和吸收速率
? 一般，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，
在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。
? 生理屏障：血脑屏障、胎盘屏障
? 骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺
酮的浓度较高。
? 前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类、磺胺类、
喹诺酮类、四环素类。
? 浆膜腔和关节腔：约为同期血药浓度的 50％ -100％。
? 易通过胎盘屏障：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。
分布
? 原形代谢：氨基糖苷类、
头孢菌素类（大部分）
代谢,多经肝内代谢
排泄,大部分经肾排泄
? 尿药浓度高的抗菌药物：青霉素、多数头孢菌素类、氨
基糖苷类
? 胆汁中药物浓度高的抗菌药物：大环内酯类、林可霉
素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林等进行肝肠
循环的抗生素：四环素、红霉素、利福平（粪便中排泄
多）
? 透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷类、大部分青霉素
类和头孢菌素类、磺胺药。
抗菌药物体内过程对临床用药的
指导意义
?药物选择,需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，
选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤
其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）
?用药途径,口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌
所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严
重感染时，静脉给药保证疗效。
?尽量避免局部用药。
? 特殊人群用药,氨基糖苷类、四环素类和喹诺酮
类等易透过血 -胎盘屏障，并可能损害胎儿，妊娠
期不宜使用。
? 尿路感染的用药：
? 单纯性尿路感染：毒性低、价廉、口服
? 上尿路感染 /复杂性尿路感染,较低剂量
药效学、药代动力学与疗效的关系
? 根据药敏试验中抗菌药对细菌的 MIC值结合药物
在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏
感或耐药，从而指导临床选用合适抗生素。
? 抗菌药的体内杀菌活性：抗菌药物依照药效学特
征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。
抗菌药物药效学与药代动力学分类
抗菌药类别 PK/PD参数 药物
时间依赖性
（ 短 PAE）
T>MIC％ 青霉素类, 头孢菌素类, 氨曲南, 碳青霉烯类, 大环内酯
类, 克林霉素, 氟胞嘧啶
时间依赖性
（ 长 PAE）
AUC24/MIC 四环素, 万古霉素, 替考拉林, 氟康唑, 阿齐霉素
浓度依赖性 AUC24/MIC 或
Cmax/MIC
氨基糖苷类, 氟喹诺酮类, 甲硝唑, 两性霉素 B
T>MIC％ =ln[Dose/(Vd× MIC)] × T 1/2/ln2 × 100/DI
用于指导临床用药的药效学参数包括：
?药物浓度高于 MIC的时间占给药间期的百分比（ T＞
MIC%）,受此参数制约的抗生素主要是 β-内酰胺类
和大环内酯类。
?24小时曲线下面积（ AUC）与 MIC的比率（ AUC24h
/ MIC,24hAUIC）,其相关抗菌药物是氨基苷类及喹
诺酮类等。
?峰浓度（ Peak）与 MIC的比率,其相关抗菌药物有
四环素、氨基苷类及喹诺酮类。
浓度依赖性：
? 即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。
? 氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素 B、甲硝唑等
A 氨基苷类抗菌药物
? 其特点是具有首次接触效应（ FEE）和较长的
抗菌后效应（ PAE）。
? 这类药物的 24hAUIC与疗效的关系非常密切，
而临床观察认为 Peak/MIC的意义更为重要 。
B 喹诺酮类抗菌药物
? 此类药物的 24hAUIC是决定药物疗效的最重要
的参数。
? 动物感染模型的研究表明,AUIC＜ 30时，死
亡率＞ 50%，当此比率＞ 100时，则几乎无死亡。
时间依赖性：
? 药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常
在药物浓度达到对细菌 MIC的 4-5倍时，杀菌速
率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活
性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物
浓度超过对细菌 MIC的时间长短有关。
? 青霉素类、头孢菌素类等 β内酰胺类、大环内
酯类的多数品种
在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性
合理用药
? 时间依赖性抗菌药,半衰期短者，需多次给药，
使给药间隔时间（ T） >MIC的时间延长，达到
最佳疗效；
? 浓度依赖性抗菌药,增加每次给药剂量，使
AUC24/MIC和 Cmax/MIC达较高水平，易达到
最大杀菌作用。
几个概念：
? 最低抑菌浓度 (minimal inhibitory concentration,MIC),药
物可抑制培养基内细菌生长的最低浓度。
? 最低杀菌浓度 (minimal bactericidal concentration,MBC)：
药物杀死培养基内 99.9%的细菌所需的最低浓度。
? 抗菌后效应（ post-antibiotic effect,PAE）,将细菌暴露
于浓度高于 MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌
药，去除抗菌药后的一定时间范围内（常以小时计）细菌
繁殖不能恢复正常，该现象亦称抗生素后效应。
治 疗 药 物 检 测
? 治疗药物监测（ therapeutic drug mornitoring，
TDM）,是在药代动力学原理的指导下，应用现
代先进的分析技术，测定血液中或其他体液中药
物浓度，用于药物治疗的指导与评价。
? 对药物治疗的指导，主要是指设计或调整给药方
案。因此，又称为 临床药代动力学监测（ clinical
pharmacokinetic mornitoring,CPM）。
定义
需要进行 TDM的抗菌药物
? 药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者（氨基
糖苷类）
? 新生儿期使用易发生严重毒性反应者（氯霉素）
? 肾功能减退时易发生毒性反应者（氟胞嘧啶等）
? 某些特殊部位的感染，确定感染部位是否达有效药
物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应发生
? 测试技术和方法必须具有高灵敏性
? 血药浓度测定, 必须正确认识其临床意义和价值
? 必须掌握好采药时间
? 目前测定的多是药物总浓度, 测定游离药物浓度意义更大
? 有些药物的代谢产物具有活性
? 药物的旋光性
? 样本必须及时测定
TDM的注意事项
抗菌药物临床应用的基本原则
?重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病
原真得，严格掌握适应症；（细菌药敏和联合药敏）
?熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不
良反应
? 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药
（特殊人群）
? 防止药物的不合理应用
?其他因素与抗菌药的应用
抗菌药物临床应用的基本原则
药物的不合理应用：
? 不宜使用的情况：预防性使用、病毒感染、病因或发
热原因不明、局部应用
? 联合用药要有明确的指征
? 选用适当的给药方案和疗程
? 强调综合治疗的重要性
? 加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理使用抗菌
药物
其他因素与抗菌药的应用：
? 肾功能减退
肾功能减退时，避免使用主要经肾排泄且对肾有毒的药物，
如两性霉素 B、万古霉素及氨基糖苷类等。
? 肝功能减退
避免或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素
类等。
? 新生儿 禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，以免造成灰婴
综合征、溶血、核黄疸； 儿童应避免使用对生长发育有影
响的四环素、氟喹诺酮类；孕妇应禁用四环素类、氯霉素、
依托红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类
抗菌药物的临床应用
抗感染药物的四种效应：
? 对敏感致病菌的抑制或杀灭效应
? 对感染患者的毒性效应
? 对感染患者体内非致病菌的抑制或杀灭效应
? 对致病菌和正常共生菌群中耐药菌株的筛选
效应。
包括青霉素类、头孢菌素类及其他 β-内酰胺
类,均具有 β-内酰胺环。
β-内酰胺类,
? 青霉素类由母核 6-氨基青霉烷酸（ 6-APA）和
侧链（ R-CO-）组成；头孢霉素类由母核 7-氨基头
孢烷酸（ 7-ACA）和侧链（ R-CO-）组成。
? 母核中 β-内酰胺环是抗菌作用所必需，侧链则
决定此类抗生素的抗菌及药理作用的特点。
β-内酰胺类 的化学结构与抗菌作用机制
（一）化学结构
C O O R 2
CH
3
CH
3
C
C
S
C
C HN
C
O
NHCR 1
O
C O O -
R
2
C
CO
NHCR
1
O
C
C
C
N
C
S
6 - A P A
7 - A C A
（二）抗菌作用机制
β-内酰胺类均通过抑制细菌细胞壁粘肽
（ Mucopeptide)合成，导致细胞壁缺损而产
生杀菌作用。
青霉素类和头孢菌素类与细菌胞浆膜上的青霉素
结合蛋白（ PBPs)结合，进而抑制转肽酶的转肽作用，
阻断了交叉联接，导致细菌细胞壁缺损。水分不断
向高渗的胞浆内渗透，致使细菌膨胀、变形，在自
溶酶影响下，细菌破裂溶解而死亡。
G+细菌细胞壁粘肽含量高（ 60%），故对 β-内酰
胺类敏感，易被杀死。
G－ 细菌细胞壁粘肽含量少（ 10%），故对 β-内
酰胺类敏感性低。
繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏
感性强。
人和动物细胞无细胞壁，故 β-内酰胺类对人和动
物毒性低。
一、青霉素类
（ 一）青霉素 G (penicillin G)
又称苄青霉素 (benzylpenicillin),其侧链为苄基
（ -CH2- ），常用其钾或钠盐。其效价以单位
（ u）计算,GK,1mg=1595u GNa,1mg=1667u
青霉素的发展史
?Alexander Fleming (1881~1955) 1928年发现,1929
年在, 英国医学杂志, 发表。
?Howard Walter Florey (1898~1968)
?Frnst Boris Chain (1906~1979)
?1940年实现工业化生产，被遗忘的发现在二战中拯
救了无数生命。
?三位不同国籍的学者共获 1945年诺贝尔奖。
抗菌作用
对大多数 G+细菌（球、杆菌）和 Gˉ球菌有强大杀
菌作用，对 Gˉ杆菌作用弱。
多数细菌对青霉素 G不易产生耐药性，金葡菌与青
霉素 G反复接触后易产生耐药性。金葡菌产生一种 β-
内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的 β-内酰胺环裂
解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性。某些 Gˉ杆菌也能
产生 β-内酰胺酶，故对青霉素不敏感。
体内过程
口服吸收少，遇胃酸易分解。肌注吸收迅速而完
全，约 30分钟血药浓度达峰值,t1/2约为 0.5~1小时，
有效血浓度维持 4~6小时。主要分布于细胞外液，不
易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低，大部分原形经肾
排泄。
长效制剂：普鲁卡因青霉素 (procaine penicillin)和
苄星青霉素 (benzathine benzyl penicillin)。
应用,用于敏感的 G+球菌,Gˉ球菌,G+杆菌 和
螺旋体感染。
主要用于治疗以下感染性疾病：
?溶血性链球菌感染
?肺炎双球菌感染
?化脓性链球菌感染
?脑膜炎双球菌感染
?草绿色链球菌感染
? G+杆菌感染
?淋球菌感染
?螺旋体感染
不良反应,毒性低、化疗指数大，主要不良反
应为过敏反应。发生率约 0.7~10% (平均 5%）。
?过敏反应,过敏性休克、血清病样反应、皮肤过敏反应
? 过敏反应机制,＊ 由青霉素本身及其降解产物产生
＊ 不同抗原决定簇引起
? 过敏反应防治,＊ 预防过敏性休克
＊ 询问过敏史
＊ 皮肤过敏试验
＊ 皮试可预报过敏性休克（ Ⅰ 型过敏反应）。皮
试过敏试验阳性率仅为过敏反应者的 30%。为提
高皮试阳性率，国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸
作为抗原进行皮试。
＊发生过敏性休克可皮下、肌内或静脉注射肾上
腺素、必要时加糖皮质激素或 H1受体拮抗剂 。
? 其他不良反应：
?中枢神经症状
?凝血功能障碍
?注射局部疼痛，硬结红肿
?大剂量青 G钾盐静注易致高血钾症
（二）半合成青霉素
在青霉素 G的主核 6-APA上，用化学方法接
上不同基团，可获许多人工半合成青霉素。
1、耐酸青霉素
苯氧甲青霉素（ Penicillinⅴ )：耐酸、可口服、抗
菌谱 同青霉素 G,但较弱，不宜用于严重感染。
? 包括苯唑类青霉素，如苯唑西林（ oxacillin)、双
氯西林 (dicloxacillin)和乙氧萘青霉素 (nafcillin)，
通过其酰基（ R1） 的空间位障作用，保护 β-内酰
胺环，耐酶，耐酸，可口服。
? 用于耐青霉素的金葡菌感染。
2、耐酶青霉素
?氨苄西林 (ampicillin)、羟氨苄西林 (amoxycillin)，
青霉素 G侧链（ R1）苄基上的氢被氨基（ -NH2）取
代，脂溶性增加，药物易于透过 G阴性杆菌胞壁外
膜的脂多糖和磷脂，发挥杀菌作用。
?对 Gˉ杆菌的作用类似氯霉素及四环素，不如氨基
糖苷类。对青霉素敏感菌的作用与青 G相似。
?不耐酶，耐酸，可口服。
3,广谱青霉素
?羧苄西林 (carbenicillin)、替卡西林 (ticacillin)和
呋苄西林 (furbenicillin)等。
?抗菌谱广，对绿脓杆菌及变形杆菌作用较强，
主要用于绿脓杆菌和大肠杆菌引起的各种感染。
?不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差。
4、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素
5、主要作用于 G-的青霉素类
?美西林 (mecillinam)、匹美西林 (pivmecillinam)等。
?抗菌谱广，对肠杆菌科有良好抗菌作用，对 G＋,
铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性。
二、头孢菌素类
在头孢菌素的母核 7-ACA的 3和 7位上接上不同
侧链而制成的人工半合成抗生素。具有抗菌谱广、
杀菌力强、对胃酸及 β-内酰胺酶稳定、毒副反应
小等优点。按合成先后及抗菌作用特点以代分类。
头孢类的分类及特点
分 类 常用药物 抗菌作用特点 临床应用特点
第 1 代
C e p h a l o t h i n
C e p h a z o l i n
C e p h a l e x i n
C e p h a d o x i l
对 G
+
菌作用（较 2, 3 代）强，对
G
—
菌作用较差，对 β - 内酰胺酶不
稳定。
主要用于耐药金葡菌感染。
有肾毒性。
第 2 代
C e f a c r o x i m e
C e f a c o l o r
C e f a x i t i n
对 G
+
菌作用较 2, 3 代弱或相等，
对 G
—
菌作用较（第 1 代）强。对
厌氧菌有效。对多种细菌的 β - 内酰
胺酶较稳定。
用于敏感菌引起的肺炎、胆道
感染、尿路感染和其它组织感
染。肾毒性较（第 1 代）轻。
第 3 代
C e f o l a x i m e
C e f t r i a x o n e
C e f t a z i d i m e
C e f t i z o x i m e
C e f l o p e r a z o
ne
对 G
+
菌作用（较 1, 2 代）弱，对
G
—
菌包括肠杆菌属、厌氧菌和绿
脓杆菌作用较强，对 β - 内酰胺酶高
度稳定。
临床用于尿路感染及危及生命
的败血症、脑膜炎、肺炎等严
重感染。基本无肾毒性。
第 4 代 C e f e p i m e
对 G
+
和 G
—
菌包括金葡菌、链球
菌绿脓杆菌等均有高效，对耐第 3
代的 G
—
仍有效。对 β - 内酰胺酶更
稳定。
用于敏感菌引起的肺炎、菌血
症、败血症。无肾毒 性。
（一）抗菌作用与临床应用
【 第一代 】
抗菌谱与青霉素相似，对金葡菌产生的 β-内酰胺
酶（青霉素酶）较稳定，但不如二、三代。
主要用于耐青金葡菌感染及一些敏感 Gˉ菌感染，
常用头孢噻啶 (cephaloridin)、头孢噻吩
(cephalothin)、头孢唑啉 (cephazolin)。
【 第二代 】
? 对 G+菌作用与第一代相仿或略差，对 Gˉ菌
作用明显增强、抗菌谱较第一代广，但对绿脓
杆菌无效，对多数 β-内酰胺酶稳定。
? 治疗大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌、吲哚
阳性变形杆菌等敏感菌所致肺炎、胆道感染、
菌血症、尿路感染等。常用头孢呋辛
（ cefuroxime)、头孢孟多（头孢羟唑,
cefamandole) 。
【 第三代 】
? 对 G+菌作用不如第一、二代，对 Gˉ菌如肠杆菌
属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用，对 β-内酰
胺酶有较高的稳定性。
? 用于 Gˉ杆菌、绿脓杆菌所致的严重感染，如败
血症、脑膜炎、肺炎等。对厌氧菌也有效。常用
头孢他定（ ceftazidime)、头孢哌酮
（ cefoperazone)、头孢曲松 (ceftriakone)等 。
【 第四代 】
?与第三代比,抗菌谱更广,对 G+球菌作用增强,与
内酰胺酶的亲和力更低，对其更稳定，对细菌细
胞膜的穿透性更强。
?如头孢匹罗 (cefpirome)和头孢吡肟 (cefepime)
（二）不良反应
? 副作用小，有一定的肾毒性（近曲小管细胞损
害）、其中第一代较大，第二代次之，第三代基
本无肾毒性。
? 过敏反应一般为药热、皮疹和血清病样反应、严
重时可见过敏性休克。与青霉素之间可能有交叉
过敏（ 5~10%）。头孢孟多、头孢哌酮剂量过大
或伴有肾功能不全或具出血倾向患者，致低凝血
酶原血症、引起出血。可能与药物抑制肠道细菌
合成维生素有关。
三,其他 β-内酰胺类,
? 头霉素类：
头孢西丁 (cefoxitin)和头孢美唑（ cefmetazole）
?与第二代头孢菌素相仿，广谱，对 Gˉ杆菌作用强、
耐酶。多数厌氧菌对其敏感。
?主要适用于厌氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、
腹腔感染等。
?亚胺培南（ imipenem）：
?碳青霉烯类抗生素，在人体内迅速被肾小管上皮细胞的去氢
肽酶 I水解失活，临床所用者为亚胺培南与该酶的抑制剂西司
他丁 1,1的复合剂。
?具有极广的抗菌谱和强大抗菌活性，对多数 G+,G-、铜绿假
单胞菌和脆弱拟杆菌等多数厌氧菌均具活性。
?主要用于多重耐药菌引起的严重感染和严重需氧菌－厌氧菌
混合感染。
?不应做为一线抗菌药物使用，亦不宜用作预防用药。
?噻肟单酰胺菌素 (氨曲南,aztreonam)：
? 为单环 β内酰胺类抗生素。
?对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。
?对多种 β内酰胺酶稳定。
?对 G+和厌氧菌作用差。
?与青霉素和头孢菌素很少发生交叉过敏反应 。
? 羟羧氧酰胺菌素 (拉氧头孢,latamoxef)：与第三
代头孢菌素相似，抗菌谱广，对 Gˉ菌作用强，
耐酶，血 浓度持久。
氨基糖苷类（ aminoglycosides)
? 均为氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷
类。包括由链霉菌培养液中提得的链霉素、新霉
素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素,由小单孢
菌培养液中提得的庆大霉素、西索米星、小诺米
星和人工半合成的阿米卡星、奈替米星等。
? 本类药物化构基本相似，呈碱性，常用其硫酸盐，
易溶于水，性稳定。
（一）抗菌作用及其机制
? 广谱，对需氧 Gˉ菌有强大杀灭作用，对某些 G+
菌亦有杀菌作用，对厌氧菌几无抗菌作用。
?对静止期细菌的杀菌力较强。在碱性环境中，其
抗菌作用显著增强。
?与青霉素或头孢菌素合用，有协同作用。
?对厌氧菌无效。
?有抗菌素的后续效应（ post antibiotic effect)
?抑制始动阶段 70S始动复合物的形成，使菌体蛋白质的合成
停止于早期阶段。
?在肽链延伸阶段，引起 mRNA模板遗传密码错译，合成无用
蛋白质。
?在终止阶段阻止终止因子与核蛋白体结合，使已合成的肽链
不能释放，并阻止 70S核蛋白体的解离。
?最终导致敏感细菌细胞膜蛋白质的合成障碍，膜通透性增加，
细胞内 K+、腺嘌呤核苷酸、酶等重要物质外漏，导致细菌死亡。
机制,阻碍细菌蛋白质合成，主要作用在细
菌核蛋白体 30S亚基。
（二）体内过程
? 口服难吸收（ < 给药量 1%）。肌注后 30~90分钟达
峰值。除链霉素外，血浆蛋白结合少，主要分布于
细胞外液，难于进入细胞内，不易透过血脑屏障。
?可进入内耳外淋巴液、浓度与用药量成正比。
?在体内不代谢，经肾小球过滤排出，尿药浓度约为
血浆浓度的 25~100倍。肾功能减退，排泄减慢，
t1/2延长。
（三）不良反应
1、耳毒性：表现为前庭及耳蜗功能障碍。
?前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和
平衡障碍。
?其发生率依次为新霉素＞卡那霉素＞链霉素＞西
索米星＞庆大霉素＞妥布霉素＞奈替米星。
?耳蜗神经损害：听力减退、耳鸣、耳聋。耳毒性
的自觉症状并不明显，但经仪器如高频音听电图、
眼震颤电图监测显示，有前庭功能或听力损害的
“亚临床耳毒性”发生率可达 10~20%。
?其发生率依次为新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞
西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素＞链霉素。
2、肾毒性
?主要经肾排泄并在肾脏（尤其是皮质部）蓄积，
可使近端肾小管急性坏死，表现为尿液浓缩障
碍，出现蛋白尿、管型尿，甚至肾功能减退。
?其发生率依次为新霉素＞卡那霉素＞妥布霉素
＞链霉素,奈替米星肾毒性很低。
3、过敏反应
?可致嗜酸性细胞增多、皮疹、药热、过敏性休克。
4、神经肌肉阻断
?药物与突触前膜 Ca2+结合部位结合，抑制突触前
Ach释放并阻断突触后 Ach受体所致。可静注葡萄
糖酸钙和新斯的明治疗。
链霉素（ Streptomycin)
?链霉素对结核菌和多数 G-菌有较强的抗菌作用，
对 G+球菌亦有抗菌作用，但较弱，在偏碱环境中
抗菌作用强。
?细菌对链霉素易产生耐药性，链与其他氨基糖苷
类多表现单向交叉耐药性，对链霉素耐药后对其
他仍敏感，但对其他耐药后对链霉素也耐药。
?主要用于治疗结核病、鼠疫（首选药）、布氏杆
菌病、与青 G合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌
所致心内膜炎,G-杆菌引起的泌尿道感染。
?除耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞及过敏反应外，
注射链霉素年可出现口唇、面部、四肢麻木感及
头晕等。
庆大霉素 gentamicin
? 抗菌谱广，抗菌作用强。对多数需氧 Gˉ杆菌均有较强抗菌
作用，是治疗 Gˉ杆菌感染的首选药。
? 对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，与羧苄西林合用抗绿脓杆
菌感染有协同作用。 G+球菌中对金葡菌有效，对耐青霉素
或耐头孢菌素株亦有效。
? 耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性。
? 不良反应,前庭功能损伤的发生率较链霉素低，耳蜗损
害也较少。肾毒性较链霉素多见。过敏反应较少见。
阿米卡星（ amikacin)
? 阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物,又称丁胺卡那
霉素。
? 其抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌有效。
耐酶（钝化酶），对肠道 Gˉ杆菌和绿脓杆菌所产生
的钝化酶稳定。用于对其他氨基糖苷类耐药的细菌
感染。
? 不良反应有耳蜗毒性，肾毒性。
妥布霉素（ tobramycin)
?抗菌谱与庆大霉素相似，但对绿脓杆菌作用
较庆大霉素强 2~4倍，对庆大霉素耐药者亦
有效。
?主要用于绿脓杆菌感染，与羧苄西林合用可
增强疗效。
?前者的抗菌谱与庆大霉素相近,抗绿脓杆菌作用
较庆大霉素强两倍,但毒性也是庆大霉素的两倍,
故临床少用。
?后者是西索米星的半合成品,抗菌谱广。对某些
耐氨基糖苷类抗生素的阴性杆菌和耐青霉素类抗
生素的金葡菌感染有效。其耳毒性和肾毒性是氨
基糖苷类抗生素中最低者。
西索米星 (sisomicin)和奈替米星 (netilmicin)
新霉素（ neomycin)
? 对 G+,G-菌及结核杆菌均有抗菌作用。是氨
基糖苷类毒性最大者，可致永久性耳聋与肾
损害。
?口服用于治疗肠道感染及手术时肠道消毒或
肝昏迷的辅助治疗，局部用于皮肤或其他浅
表感染。
四环素类
? 包括金霉素、土霉素、四环素和地美霉素四种
由发酵产生的抗生素和半合成四环素类（多西
环素、美他环素及米诺环素）
? 抗菌谱广,对多种 G+,G-菌和厌氧菌等均具有
良好抗菌作用。
? 可用于衣原体感染、立克次体病、回归热等的
首选药物。
? 不良反应：四环素牙、
? 包括氯霉素和甲砜霉素。
? 广谱抑菌剂，对 G-的作用较对 G+强、对流感嗜血杆菌
剂各种厌氧菌有效、对螺旋体、立克次体属、衣原体
属均具有相当作用。
? 主要适用于：细菌性脑膜炎和脑脓肿、伤寒、厌氧菌
感染或需氧菌－厌氧菌混合感染、立克次体病剂细菌
性眼科感染等。
? 不良反应：骨髓抑制、灰婴综合症、视神经炎等。
氯霉素类
大环内酯类
? 红霉素（ Erythromycin）
＊ 体内过程
＊ 药理作用 及作用机制
＊ 临床应用
＊ 不良反应
? 红霉素新品种的特点
林可霉素及克林霉素
?药理作用：广谱抗菌
?临床应用,葡萄球菌等 G+感染和厌氧菌感染
?不良反应,胃肠道反应为主
万古霉素 （ Vancomycin） 等抗生素
? 万古霉素和去甲万古霉素
? 多粘菌素类
? 杆菌肽
? 磷霉素
喹诺酮类 (Quinolones)
氟喹诺酮的共性：
? 抗菌谱广
? 药动学性质优良
? 不良反应少
? 临床应用广泛
? 耐药性
? 氟喹诺酮类的药理作用
? 氟喹诺酮类的临床应用
? 常用氟喹诺酮类的特点
环丙沙星 (Ciprofloxacin)
洛美沙星 (Lomefloxacin)
氟洛沙星 (Floroxacin)
司帕沙星 (Sparfloxacin)
? 喹诺酮类的不良反应和防治
合成抗菌药
?呋喃类
?孟德立酸
?磺胺类及甲氧嘧啶
?甲硝唑及替硝唑
抗结核病药和抗麻风病药
?抗结核病药,
?异烟肼（ isoniazid）
体内过程
药理和临床应用
不良反应
?利福平（ rifampin）
体内过程
药理和临床应用
不良反应
? 其它同类药 rifapentine,rifandin
作用较强、作用时间延长。
?乙胺丁醇 （ ethambutol）
?链霉素 （ streptomycin）
?吡嗪酰胺 (parozinamide)
?对氨基水杨酸、丙硫异烟胺等
?抗麻风病药：
? 氨苯砜 (Dapsone)
?利福平,氯法齐明 (Clofazimine)
抗真菌药
? 两性霉素 B (amphotericin B)
? 氟胞嘧啶 (flucytocsine)
? 吡咯类（ azoles）抗真菌药
? 灰黄霉素
? 克念霉素
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的临床药代动力学
抗菌药物的体内过程
? 任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在
体内均有 ADME过程，即抗菌药物的体内过程。
? A,absorption
? D,distribution
? M,metabolism
? E,excretion
治疗感染时应根据药物吸收程度和速率的不同合
理选用。（轻、中度感染和重度感染时宜采取不
同的给药途径）
药物
游离状态（具抗菌活性）
与血浆蛋白结合（无抗菌活性）体内
吸收,包括吸收程度和吸收速率
? 一般，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，
在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。
? 生理屏障：血脑屏障、胎盘屏障
? 骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺
酮的浓度较高。
? 前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类、磺胺类、
喹诺酮类、四环素类。
? 浆膜腔和关节腔：约为同期血药浓度的 50％ -100％。
? 易通过胎盘屏障：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。
分布
? 原形代谢：氨基糖苷类、
头孢菌素类（大部分）
代谢,多经肝内代谢
排泄,大部分经肾排泄
? 尿药浓度高的抗菌药物：青霉素、多数头孢菌素类、氨
基糖苷类
? 胆汁中药物浓度高的抗菌药物：大环内酯类、林可霉
素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林等进行肝肠
循环的抗生素：四环素、红霉素、利福平（粪便中排泄
多）
? 透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷类、大部分青霉素
类和头孢菌素类、磺胺药。
抗菌药物体内过程对临床用药的
指导意义
?药物选择,需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，
选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤
其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）
?用药途径,口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌
所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严
重感染时，静脉给药保证疗效。
?尽量避免局部用药。
? 特殊人群用药,氨基糖苷类、四环素类和喹诺酮
类等易透过血 -胎盘屏障，并可能损害胎儿，妊娠
期不宜使用。
? 尿路感染的用药：
? 单纯性尿路感染：毒性低、价廉、口服
? 上尿路感染 /复杂性尿路感染,较低剂量
药效学、药代动力学与疗效的关系
? 根据药敏试验中抗菌药对细菌的 MIC值结合药物
在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏
感或耐药，从而指导临床选用合适抗生素。
? 抗菌药的体内杀菌活性：抗菌药物依照药效学特
征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。
抗菌药物药效学与药代动力学分类
抗菌药类别 PK/PD参数 药物
时间依赖性
（ 短 PAE）
T>MIC％ 青霉素类, 头孢菌素类, 氨曲南, 碳青霉烯类, 大环内酯
类, 克林霉素, 氟胞嘧啶
时间依赖性
（ 长 PAE）
AUC24/MIC 四环素, 万古霉素, 替考拉林, 氟康唑, 阿齐霉素
浓度依赖性 AUC24/MIC 或
Cmax/MIC
氨基糖苷类, 氟喹诺酮类, 甲硝唑, 两性霉素 B
T>MIC％ =ln[Dose/(Vd× MIC)] × T 1/2/ln2 × 100/DI
用于指导临床用药的药效学参数包括：
?药物浓度高于 MIC的时间占给药间期的百分比（ T＞
MIC%）,受此参数制约的抗生素主要是 β-内酰胺类
和大环内酯类。
?24小时曲线下面积（ AUC）与 MIC的比率（ AUC24h
/ MIC,24hAUIC）,其相关抗菌药物是氨基苷类及喹
诺酮类等。
?峰浓度（ Peak）与 MIC的比率,其相关抗菌药物有
四环素、氨基苷类及喹诺酮类。
浓度依赖性：
? 即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。
? 氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素 B、甲硝唑等
A 氨基苷类抗菌药物
? 其特点是具有首次接触效应（ FEE）和较长的
抗菌后效应（ PAE）。
? 这类药物的 24hAUIC与疗效的关系非常密切，
而临床观察认为 Peak/MIC的意义更为重要 。
B 喹诺酮类抗菌药物
? 此类药物的 24hAUIC是决定药物疗效的最重要
的参数。
? 动物感染模型的研究表明,AUIC＜ 30时，死
亡率＞ 50%，当此比率＞ 100时，则几乎无死亡。
时间依赖性：
? 药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常
在药物浓度达到对细菌 MIC的 4-5倍时，杀菌速
率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活
性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物
浓度超过对细菌 MIC的时间长短有关。
? 青霉素类、头孢菌素类等 β内酰胺类、大环内
酯类的多数品种
在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性
合理用药
? 时间依赖性抗菌药,半衰期短者，需多次给药，
使给药间隔时间（ T） >MIC的时间延长，达到
最佳疗效；
? 浓度依赖性抗菌药,增加每次给药剂量，使
AUC24/MIC和 Cmax/MIC达较高水平，易达到
最大杀菌作用。
几个概念：
? 最低抑菌浓度 (minimal inhibitory concentration,MIC),药
物可抑制培养基内细菌生长的最低浓度。
? 最低杀菌浓度 (minimal bactericidal concentration,MBC)：
药物杀死培养基内 99.9%的细菌所需的最低浓度。
? 抗菌后效应（ post-antibiotic effect,PAE）,将细菌暴露
于浓度高于 MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌
药，去除抗菌药后的一定时间范围内（常以小时计）细菌
繁殖不能恢复正常，该现象亦称抗生素后效应。
治 疗 药 物 检 测
? 治疗药物监测（ therapeutic drug mornitoring，
TDM）,是在药代动力学原理的指导下，应用现
代先进的分析技术，测定血液中或其他体液中药
物浓度，用于药物治疗的指导与评价。
? 对药物治疗的指导，主要是指设计或调整给药方
案。因此，又称为 临床药代动力学监测（ clinical
pharmacokinetic mornitoring,CPM）。
定义
需要进行 TDM的抗菌药物
? 药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者（氨基
糖苷类）
? 新生儿期使用易发生严重毒性反应者（氯霉素）
? 肾功能减退时易发生毒性反应者（氟胞嘧啶等）
? 某些特殊部位的感染，确定感染部位是否达有效药
物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应发生
? 测试技术和方法必须具有高灵敏性
? 血药浓度测定, 必须正确认识其临床意义和价值
? 必须掌握好采药时间
? 目前测定的多是药物总浓度, 测定游离药物浓度意义更大
? 有些药物的代谢产物具有活性
? 药物的旋光性
? 样本必须及时测定
TDM的注意事项
抗菌药物临床应用的基本原则
?重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病
原真得，严格掌握适应症；（细菌药敏和联合药敏）
?熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不
良反应
? 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药
（特殊人群）
? 防止药物的不合理应用
?其他因素与抗菌药的应用
抗菌药物临床应用的基本原则
药物的不合理应用：
? 不宜使用的情况：预防性使用、病毒感染、病因或发
热原因不明、局部应用
? 联合用药要有明确的指征
? 选用适当的给药方案和疗程
? 强调综合治疗的重要性
? 加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理使用抗菌
药物
其他因素与抗菌药的应用：
? 肾功能减退
肾功能减退时，避免使用主要经肾排泄且对肾有毒的药物，
如两性霉素 B、万古霉素及氨基糖苷类等。
? 肝功能减退
避免或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素
类等。
? 新生儿 禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，以免造成灰婴
综合征、溶血、核黄疸； 儿童应避免使用对生长发育有影
响的四环素、氟喹诺酮类；孕妇应禁用四环素类、氯霉素、
依托红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类
抗菌药物的临床应用
抗感染药物的四种效应：
? 对敏感致病菌的抑制或杀灭效应
? 对感染患者的毒性效应
? 对感染患者体内非致病菌的抑制或杀灭效应
? 对致病菌和正常共生菌群中耐药菌株的筛选
效应。
包括青霉素类、头孢菌素类及其他 β-内酰胺
类,均具有 β-内酰胺环。
β-内酰胺类,
? 青霉素类由母核 6-氨基青霉烷酸（ 6-APA）和
侧链（ R-CO-）组成；头孢霉素类由母核 7-氨基头
孢烷酸（ 7-ACA）和侧链（ R-CO-）组成。
? 母核中 β-内酰胺环是抗菌作用所必需，侧链则
决定此类抗生素的抗菌及药理作用的特点。
β-内酰胺类 的化学结构与抗菌作用机制
（一）化学结构
C O O R 2
CH
3
CH
3
C
C
S
C
C HN
C
O
NHCR 1
O
C O O -
R
2
C
CO
NHCR
1
O
C
C
C
N
C
S
6 - A P A
7 - A C A
（二）抗菌作用机制
β-内酰胺类均通过抑制细菌细胞壁粘肽
（ Mucopeptide)合成，导致细胞壁缺损而产
生杀菌作用。
青霉素类和头孢菌素类与细菌胞浆膜上的青霉素
结合蛋白（ PBPs)结合，进而抑制转肽酶的转肽作用，
阻断了交叉联接，导致细菌细胞壁缺损。水分不断
向高渗的胞浆内渗透，致使细菌膨胀、变形，在自
溶酶影响下，细菌破裂溶解而死亡。
G+细菌细胞壁粘肽含量高（ 60%），故对 β-内酰
胺类敏感，易被杀死。
G－ 细菌细胞壁粘肽含量少（ 10%），故对 β-内
酰胺类敏感性低。
繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏
感性强。
人和动物细胞无细胞壁，故 β-内酰胺类对人和动
物毒性低。
一、青霉素类
（ 一）青霉素 G (penicillin G)
又称苄青霉素 (benzylpenicillin),其侧链为苄基
（ -CH2- ），常用其钾或钠盐。其效价以单位
（ u）计算,GK,1mg=1595u GNa,1mg=1667u
青霉素的发展史
?Alexander Fleming (1881~1955) 1928年发现,1929
年在, 英国医学杂志, 发表。
?Howard Walter Florey (1898~1968)
?Frnst Boris Chain (1906~1979)
?1940年实现工业化生产，被遗忘的发现在二战中拯
救了无数生命。
?三位不同国籍的学者共获 1945年诺贝尔奖。
抗菌作用
对大多数 G+细菌（球、杆菌）和 Gˉ球菌有强大杀
菌作用，对 Gˉ杆菌作用弱。
多数细菌对青霉素 G不易产生耐药性，金葡菌与青
霉素 G反复接触后易产生耐药性。金葡菌产生一种 β-
内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的 β-内酰胺环裂
解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性。某些 Gˉ杆菌也能
产生 β-内酰胺酶，故对青霉素不敏感。
体内过程
口服吸收少，遇胃酸易分解。肌注吸收迅速而完
全，约 30分钟血药浓度达峰值,t1/2约为 0.5~1小时，
有效血浓度维持 4~6小时。主要分布于细胞外液，不
易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低，大部分原形经肾
排泄。
长效制剂：普鲁卡因青霉素 (procaine penicillin)和
苄星青霉素 (benzathine benzyl penicillin)。
应用,用于敏感的 G+球菌,Gˉ球菌,G+杆菌 和
螺旋体感染。
主要用于治疗以下感染性疾病：
?溶血性链球菌感染
?肺炎双球菌感染
?化脓性链球菌感染
?脑膜炎双球菌感染
?草绿色链球菌感染
? G+杆菌感染
?淋球菌感染
?螺旋体感染
不良反应,毒性低、化疗指数大，主要不良反
应为过敏反应。发生率约 0.7~10% (平均 5%）。
?过敏反应,过敏性休克、血清病样反应、皮肤过敏反应
? 过敏反应机制,＊ 由青霉素本身及其降解产物产生
＊ 不同抗原决定簇引起
? 过敏反应防治,＊ 预防过敏性休克
＊ 询问过敏史
＊ 皮肤过敏试验
＊ 皮试可预报过敏性休克（ Ⅰ 型过敏反应）。皮
试过敏试验阳性率仅为过敏反应者的 30%。为提
高皮试阳性率，国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸
作为抗原进行皮试。
＊发生过敏性休克可皮下、肌内或静脉注射肾上
腺素、必要时加糖皮质激素或 H1受体拮抗剂 。
? 其他不良反应：
?中枢神经症状
?凝血功能障碍
?注射局部疼痛，硬结红肿
?大剂量青 G钾盐静注易致高血钾症
（二）半合成青霉素
在青霉素 G的主核 6-APA上，用化学方法接
上不同基团，可获许多人工半合成青霉素。
1、耐酸青霉素
苯氧甲青霉素（ Penicillinⅴ )：耐酸、可口服、抗
菌谱 同青霉素 G,但较弱，不宜用于严重感染。
? 包括苯唑类青霉素，如苯唑西林（ oxacillin)、双
氯西林 (dicloxacillin)和乙氧萘青霉素 (nafcillin)，
通过其酰基（ R1） 的空间位障作用，保护 β-内酰
胺环，耐酶，耐酸，可口服。
? 用于耐青霉素的金葡菌感染。
2、耐酶青霉素
?氨苄西林 (ampicillin)、羟氨苄西林 (amoxycillin)，
青霉素 G侧链（ R1）苄基上的氢被氨基（ -NH2）取
代，脂溶性增加，药物易于透过 G阴性杆菌胞壁外
膜的脂多糖和磷脂，发挥杀菌作用。
?对 Gˉ杆菌的作用类似氯霉素及四环素，不如氨基
糖苷类。对青霉素敏感菌的作用与青 G相似。
?不耐酶，耐酸，可口服。
3,广谱青霉素
?羧苄西林 (carbenicillin)、替卡西林 (ticacillin)和
呋苄西林 (furbenicillin)等。
?抗菌谱广，对绿脓杆菌及变形杆菌作用较强，
主要用于绿脓杆菌和大肠杆菌引起的各种感染。
?不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差。
4、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素
5、主要作用于 G-的青霉素类
?美西林 (mecillinam)、匹美西林 (pivmecillinam)等。
?抗菌谱广，对肠杆菌科有良好抗菌作用，对 G＋,
铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性。
二、头孢菌素类
在头孢菌素的母核 7-ACA的 3和 7位上接上不同
侧链而制成的人工半合成抗生素。具有抗菌谱广、
杀菌力强、对胃酸及 β-内酰胺酶稳定、毒副反应
小等优点。按合成先后及抗菌作用特点以代分类。
头孢类的分类及特点
分 类 常用药物 抗菌作用特点 临床应用特点
第 1 代
C e p h a l o t h i n
C e p h a z o l i n
C e p h a l e x i n
C e p h a d o x i l
对 G
+
菌作用（较 2, 3 代）强，对
G
—
菌作用较差，对 β - 内酰胺酶不
稳定。
主要用于耐药金葡菌感染。
有肾毒性。
第 2 代
C e f a c r o x i m e
C e f a c o l o r
C e f a x i t i n
对 G
+
菌作用较 2, 3 代弱或相等，
对 G
—
菌作用较（第 1 代）强。对
厌氧菌有效。对多种细菌的 β - 内酰
胺酶较稳定。
用于敏感菌引起的肺炎、胆道
感染、尿路感染和其它组织感
染。肾毒性较（第 1 代）轻。
第 3 代
C e f o l a x i m e
C e f t r i a x o n e
C e f t a z i d i m e
C e f t i z o x i m e
C e f l o p e r a z o
ne
对 G
+
菌作用（较 1, 2 代）弱，对
G
—
菌包括肠杆菌属、厌氧菌和绿
脓杆菌作用较强，对 β - 内酰胺酶高
度稳定。
临床用于尿路感染及危及生命
的败血症、脑膜炎、肺炎等严
重感染。基本无肾毒性。
第 4 代 C e f e p i m e
对 G
+
和 G
—
菌包括金葡菌、链球
菌绿脓杆菌等均有高效，对耐第 3
代的 G
—
仍有效。对 β - 内酰胺酶更
稳定。
用于敏感菌引起的肺炎、菌血
症、败血症。无肾毒 性。
（一）抗菌作用与临床应用
【 第一代 】
抗菌谱与青霉素相似，对金葡菌产生的 β-内酰胺
酶（青霉素酶）较稳定，但不如二、三代。
主要用于耐青金葡菌感染及一些敏感 Gˉ菌感染，
常用头孢噻啶 (cephaloridin)、头孢噻吩
(cephalothin)、头孢唑啉 (cephazolin)。
【 第二代 】
? 对 G+菌作用与第一代相仿或略差，对 Gˉ菌
作用明显增强、抗菌谱较第一代广，但对绿脓
杆菌无效，对多数 β-内酰胺酶稳定。
? 治疗大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌、吲哚
阳性变形杆菌等敏感菌所致肺炎、胆道感染、
菌血症、尿路感染等。常用头孢呋辛
（ cefuroxime)、头孢孟多（头孢羟唑,
cefamandole) 。
【 第三代 】
? 对 G+菌作用不如第一、二代，对 Gˉ菌如肠杆菌
属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用，对 β-内酰
胺酶有较高的稳定性。
? 用于 Gˉ杆菌、绿脓杆菌所致的严重感染，如败
血症、脑膜炎、肺炎等。对厌氧菌也有效。常用
头孢他定（ ceftazidime)、头孢哌酮
（ cefoperazone)、头孢曲松 (ceftriakone)等 。
【 第四代 】
?与第三代比,抗菌谱更广,对 G+球菌作用增强,与
内酰胺酶的亲和力更低，对其更稳定，对细菌细
胞膜的穿透性更强。
?如头孢匹罗 (cefpirome)和头孢吡肟 (cefepime)
（二）不良反应
? 副作用小，有一定的肾毒性（近曲小管细胞损
害）、其中第一代较大，第二代次之，第三代基
本无肾毒性。
? 过敏反应一般为药热、皮疹和血清病样反应、严
重时可见过敏性休克。与青霉素之间可能有交叉
过敏（ 5~10%）。头孢孟多、头孢哌酮剂量过大
或伴有肾功能不全或具出血倾向患者，致低凝血
酶原血症、引起出血。可能与药物抑制肠道细菌
合成维生素有关。
三,其他 β-内酰胺类,
? 头霉素类：
头孢西丁 (cefoxitin)和头孢美唑（ cefmetazole）
?与第二代头孢菌素相仿，广谱，对 Gˉ杆菌作用强、
耐酶。多数厌氧菌对其敏感。
?主要适用于厌氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、
腹腔感染等。
?亚胺培南（ imipenem）：
?碳青霉烯类抗生素，在人体内迅速被肾小管上皮细胞的去氢
肽酶 I水解失活，临床所用者为亚胺培南与该酶的抑制剂西司
他丁 1,1的复合剂。
?具有极广的抗菌谱和强大抗菌活性，对多数 G+,G-、铜绿假
单胞菌和脆弱拟杆菌等多数厌氧菌均具活性。
?主要用于多重耐药菌引起的严重感染和严重需氧菌－厌氧菌
混合感染。
?不应做为一线抗菌药物使用，亦不宜用作预防用药。
?噻肟单酰胺菌素 (氨曲南,aztreonam)：
? 为单环 β内酰胺类抗生素。
?对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。
?对多种 β内酰胺酶稳定。
?对 G+和厌氧菌作用差。
?与青霉素和头孢菌素很少发生交叉过敏反应 。
? 羟羧氧酰胺菌素 (拉氧头孢,latamoxef)：与第三
代头孢菌素相似，抗菌谱广，对 Gˉ菌作用强，
耐酶，血 浓度持久。
氨基糖苷类（ aminoglycosides)
? 均为氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷
类。包括由链霉菌培养液中提得的链霉素、新霉
素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素,由小单孢
菌培养液中提得的庆大霉素、西索米星、小诺米
星和人工半合成的阿米卡星、奈替米星等。
? 本类药物化构基本相似，呈碱性，常用其硫酸盐，
易溶于水，性稳定。
（一）抗菌作用及其机制
? 广谱，对需氧 Gˉ菌有强大杀灭作用，对某些 G+
菌亦有杀菌作用，对厌氧菌几无抗菌作用。
?对静止期细菌的杀菌力较强。在碱性环境中，其
抗菌作用显著增强。
?与青霉素或头孢菌素合用，有协同作用。
?对厌氧菌无效。
?有抗菌素的后续效应（ post antibiotic effect)
?抑制始动阶段 70S始动复合物的形成，使菌体蛋白质的合成
停止于早期阶段。
?在肽链延伸阶段，引起 mRNA模板遗传密码错译，合成无用
蛋白质。
?在终止阶段阻止终止因子与核蛋白体结合，使已合成的肽链
不能释放，并阻止 70S核蛋白体的解离。
?最终导致敏感细菌细胞膜蛋白质的合成障碍，膜通透性增加，
细胞内 K+、腺嘌呤核苷酸、酶等重要物质外漏，导致细菌死亡。
机制,阻碍细菌蛋白质合成，主要作用在细
菌核蛋白体 30S亚基。
（二）体内过程
? 口服难吸收（ < 给药量 1%）。肌注后 30~90分钟达
峰值。除链霉素外，血浆蛋白结合少，主要分布于
细胞外液，难于进入细胞内，不易透过血脑屏障。
?可进入内耳外淋巴液、浓度与用药量成正比。
?在体内不代谢，经肾小球过滤排出，尿药浓度约为
血浆浓度的 25~100倍。肾功能减退，排泄减慢，
t1/2延长。
（三）不良反应
1、耳毒性：表现为前庭及耳蜗功能障碍。
?前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和
平衡障碍。
?其发生率依次为新霉素＞卡那霉素＞链霉素＞西
索米星＞庆大霉素＞妥布霉素＞奈替米星。
?耳蜗神经损害：听力减退、耳鸣、耳聋。耳毒性
的自觉症状并不明显，但经仪器如高频音听电图、
眼震颤电图监测显示，有前庭功能或听力损害的
“亚临床耳毒性”发生率可达 10~20%。
?其发生率依次为新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞
西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素＞链霉素。
2、肾毒性
?主要经肾排泄并在肾脏（尤其是皮质部）蓄积，
可使近端肾小管急性坏死，表现为尿液浓缩障
碍，出现蛋白尿、管型尿，甚至肾功能减退。
?其发生率依次为新霉素＞卡那霉素＞妥布霉素
＞链霉素,奈替米星肾毒性很低。
3、过敏反应
?可致嗜酸性细胞增多、皮疹、药热、过敏性休克。
4、神经肌肉阻断
?药物与突触前膜 Ca2+结合部位结合，抑制突触前
Ach释放并阻断突触后 Ach受体所致。可静注葡萄
糖酸钙和新斯的明治疗。
链霉素（ Streptomycin)
?链霉素对结核菌和多数 G-菌有较强的抗菌作用，
对 G+球菌亦有抗菌作用，但较弱，在偏碱环境中
抗菌作用强。
?细菌对链霉素易产生耐药性，链与其他氨基糖苷
类多表现单向交叉耐药性，对链霉素耐药后对其
他仍敏感，但对其他耐药后对链霉素也耐药。
?主要用于治疗结核病、鼠疫（首选药）、布氏杆
菌病、与青 G合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌
所致心内膜炎,G-杆菌引起的泌尿道感染。
?除耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞及过敏反应外，
注射链霉素年可出现口唇、面部、四肢麻木感及
头晕等。
庆大霉素 gentamicin
? 抗菌谱广，抗菌作用强。对多数需氧 Gˉ杆菌均有较强抗菌
作用，是治疗 Gˉ杆菌感染的首选药。
? 对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，与羧苄西林合用抗绿脓杆
菌感染有协同作用。 G+球菌中对金葡菌有效，对耐青霉素
或耐头孢菌素株亦有效。
? 耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性。
? 不良反应,前庭功能损伤的发生率较链霉素低，耳蜗损
害也较少。肾毒性较链霉素多见。过敏反应较少见。
阿米卡星（ amikacin)
? 阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物,又称丁胺卡那
霉素。
? 其抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌有效。
耐酶（钝化酶），对肠道 Gˉ杆菌和绿脓杆菌所产生
的钝化酶稳定。用于对其他氨基糖苷类耐药的细菌
感染。
? 不良反应有耳蜗毒性，肾毒性。
妥布霉素（ tobramycin)
?抗菌谱与庆大霉素相似，但对绿脓杆菌作用
较庆大霉素强 2~4倍，对庆大霉素耐药者亦
有效。
?主要用于绿脓杆菌感染，与羧苄西林合用可
增强疗效。
?前者的抗菌谱与庆大霉素相近,抗绿脓杆菌作用
较庆大霉素强两倍,但毒性也是庆大霉素的两倍,
故临床少用。
?后者是西索米星的半合成品,抗菌谱广。对某些
耐氨基糖苷类抗生素的阴性杆菌和耐青霉素类抗
生素的金葡菌感染有效。其耳毒性和肾毒性是氨
基糖苷类抗生素中最低者。
西索米星 (sisomicin)和奈替米星 (netilmicin)
新霉素（ neomycin)
? 对 G+,G-菌及结核杆菌均有抗菌作用。是氨
基糖苷类毒性最大者，可致永久性耳聋与肾
损害。
?口服用于治疗肠道感染及手术时肠道消毒或
肝昏迷的辅助治疗，局部用于皮肤或其他浅
表感染。
四环素类
? 包括金霉素、土霉素、四环素和地美霉素四种
由发酵产生的抗生素和半合成四环素类（多西
环素、美他环素及米诺环素）
? 抗菌谱广,对多种 G+,G-菌和厌氧菌等均具有
良好抗菌作用。
? 可用于衣原体感染、立克次体病、回归热等的
首选药物。
? 不良反应：四环素牙、
? 包括氯霉素和甲砜霉素。
? 广谱抑菌剂，对 G-的作用较对 G+强、对流感嗜血杆菌
剂各种厌氧菌有效、对螺旋体、立克次体属、衣原体
属均具有相当作用。
? 主要适用于：细菌性脑膜炎和脑脓肿、伤寒、厌氧菌
感染或需氧菌－厌氧菌混合感染、立克次体病剂细菌
性眼科感染等。
? 不良反应：骨髓抑制、灰婴综合症、视神经炎等。
氯霉素类
大环内酯类
? 红霉素（ Erythromycin）
＊ 体内过程
＊ 药理作用 及作用机制
＊ 临床应用
＊ 不良反应
? 红霉素新品种的特点
林可霉素及克林霉素
?药理作用：广谱抗菌
?临床应用,葡萄球菌等 G+感染和厌氧菌感染
?不良反应,胃肠道反应为主
万古霉素 （ Vancomycin） 等抗生素
? 万古霉素和去甲万古霉素
? 多粘菌素类
? 杆菌肽
? 磷霉素
喹诺酮类 (Quinolones)
氟喹诺酮的共性：
? 抗菌谱广
? 药动学性质优良
? 不良反应少
? 临床应用广泛
? 耐药性
? 氟喹诺酮类的药理作用
? 氟喹诺酮类的临床应用
? 常用氟喹诺酮类的特点
环丙沙星 (Ciprofloxacin)
洛美沙星 (Lomefloxacin)
氟洛沙星 (Floroxacin)
司帕沙星 (Sparfloxacin)
? 喹诺酮类的不良反应和防治
合成抗菌药
?呋喃类
?孟德立酸
?磺胺类及甲氧嘧啶
?甲硝唑及替硝唑
抗结核病药和抗麻风病药
?抗结核病药,
?异烟肼（ isoniazid）
体内过程
药理和临床应用
不良反应
?利福平（ rifampin）
体内过程
药理和临床应用
不良反应
? 其它同类药 rifapentine,rifandin
作用较强、作用时间延长。
?乙胺丁醇 （ ethambutol）
?链霉素 （ streptomycin）
?吡嗪酰胺 (parozinamide)
?对氨基水杨酸、丙硫异烟胺等
?抗麻风病药：
? 氨苯砜 (Dapsone)
?利福平,氯法齐明 (Clofazimine)
抗真菌药
? 两性霉素 B (amphotericin B)
? 氟胞嘧啶 (flucytocsine)
? 吡咯类（ azoles）抗真菌药
? 灰黄霉素
? 克念霉素
