重庆医科大学儿科学院教案 2003年 8 月 12 日 第（1）次课 教学方法（ 大课 ） 学时 （ 2 ） 专业 （儿科系）班级（ 2000 ）  授课题目：支气管哮喘  本课目的：全面了解支气管哮喘定义、病因、发病机制、临床表现、诊断与治疗  重点：支气管哮喘的病因、临床表现、诊断、治疗  难点：发病机制  本次课程采用教具及电化器材：多媒体  教学程序 （教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配）  【概述】（8分钟）：定义、流行病学特征  【病因】（10分钟）：遗传因素、环境因素  【发病机制】（10分钟）：气道炎症、气道高反应性、免疫机制、神经精神因素的参与  【临床表现】（10分钟）：临床分期、急性发作期表现、哮喘持续状态  【辅助检查】（8分钟）：噬酸性粒细胞、血清IgE、肺功能、胸片、皮肤试验、血气分析  【诊断与鉴别诊断】（10分钟）：婴幼儿哮喘、儿童哮喘、咳嗽变异性哮喘  【治疗】（20分钟）：治疗原则、发作期治疗、哮喘持续状态治疗、缓解期干预  【预防】（2分钟）                     讲稿内容 备注（参考文献、形式）  支气管哮喘（Bronchial Asthma）   【哮喘的定义】   支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种炎性细胞(包括嗜酸性粒细胞，肥大细胞和T淋巴细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性(气道高反应性是指气道对各种特异或非特异刺激的反应异常增高)，并可引气道狭窄，临床上表现为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等症状，常在清晨或夜间发作或加重。因此，现代的观点认为：气道慢性炎症，气道高反应性以及可逆性气道阻塞构成了哮喘的三大病理生理特点。其中气道慢性炎症是引起气道高反应性的原因，而气道高反应性是哮喘最基本的特点。   【哮喘的流行病学】   随着人们生活习惯的改变，在过去的20年中哮喘和其他过敏性疾病的发病率呈持续上升趋势。目前的统计表明全世界有1.5亿人患哮喘。在不同国家，同一国家的不同地方，其发病率均存在很大差异。90年代初和90年代末比较，我国小儿哮喘的发病率有显著上升。全世界每年花费在哮喘病人的治疗和预防上是巨大的,超过结核和爱滋病医疗费用的总和。 哮喘的自然发展过程: 80-90%在5岁以前首发症状,50%的哮喘患儿在10-20岁时症状消失. 性别:儿童哮喘男比女多,10岁以后性别差异不明显。   【病因】   哮喘的病因和发病机理尚不完全清楚。目前的观点认为哮喘的发病是包括遗传和环境等多种因素共同作用的结果。 1.遗传因素：哮喘患者通常具有特应质（atopy）,通过过敏性疾病阳性家族史，个人过敏史可反映出特应质在哮喘发病中的作用。此外，哮喘是多基因遗传病，多种基因参与发病，目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性。 2.环境因素：“卫生学说（hygiene hypothesis）”认为在发达工业国家哮喘发病率逐年上升的原因与卫生条件改善后感染性疾病和预防接种减少有关。引起哮喘的环境因素包括：呼吸道感染，吸烟，过敏原，食物，运动，气候，精神因素，药物等。其中呼吸道感染是诱发小儿哮喘最常见的因素。 90%患儿发作的诱因为呼吸道感染,儿童以鼻病毒,副流感病毒及呼吸道合胞病毒常见,婴幼儿主要是呼吸道合胞病毒.此外,肺炎支原体、肺炎衣原体与哮喘的发作关系密切,细菌感染与哮喘的关系,目前争论较大。   【发病机理】   哮喘的发病机制十分复杂,以前认为哮喘是一种平滑肌功能异常性疾病,自80年代以来通过纤维支气管镜以及支气管粘膜活检的病理研究,支气管肺泡灌洗液细胞及生化免疫学研究,认识到哮喘是气道慢性炎症性疾病。大量的研究表明是气道高反应性是哮喘最基本的特点,引起气道高反应性的原因气道慢性炎症，除此以外,气道重塑也是导致气道高反应性的原因之一。引起上述改变的机制包括: 一.免疫学发病机制：根据分泌细胞因子的差异,辅助T细胞(Th)可分为Th1和Th2,Th1主要分泌IL-2,IFN-(和TNF-(等细胞因子,Th2分泌IL-3, IL-4, IL-5, IL-6,叭IL-10和IL-13等细胞因子,哮喘患者存在Th1/Th2功能的失衡即Th1功能降低,Th2功能亢进.由于Th2 分泌的IL-4,IL-5增多,可引起一系列的免疫反应异常: 1.IgE介导的I型变态反应:IL-4可促进B细胞分泌IgE, IgE与致敏的肥大细胞结合,再次遭遇过敏原,可导致肥大细胞脱颗粒，释放大量炎症介质包括白三烯,5-羟色胺,引起平滑肌痉挛，粘膜水肿。 2. IL-5介导作用：Th2分泌的IL-5通过促进嗜酸性粒细胞分化,成熟,延长其存活时间, 嗜酸性粒细胞聚集在粘膜下,分泌各种碱性蛋白,破坏粘膜上皮细胞参与哮喘的发病. 二．神经，精神因素：   【临床表现】   哮喘的起病可呈急性或逐渐进展,由病毒性呼吸道感染引起发作均为逐渐起病,开始干咳,喘息,呼吸增快,烦躁不安及呼吸窘迫,伴呼气延长,严重患儿出现辅助肌呼吸,紫绀,冷汗淋漓 一．临床分期： 急性发作期： 慢性持续期： 缓解期：经过治疗或未经过治疗症状，体征消失，儿童肺功能恢复到FEV1或最大峰流速（PEF）>80%预计值，并维持4周以上。 二．急性发作期临床表现：患儿咳嗽,喘息,呼吸性呼吸困难,烦躁不安,胸闷.体征可见胸廓饱满,叩诊双肺过清音,双肺可闻及哮鸣音,严重呼吸音降低。 三．哮喘持续状态：哮喘严重发作,经合理用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不能缓解称哮喘持续状态。   【辅助检查】   一．嗜酸性细胞计数 二．皮肤过敏原试验 三．肺功能：肺量仪测量肺活量,用力肺活量和时间肺活量:第一秒用力呼气容积(FEV1) 峰流速仪测定峰流速(PEF) 四．胸片 五．血气分析   【诊断与鉴别诊断】   一．哮喘的诊断根据：病史（包括家族史，个人过敏史），体征，辅助检查，治疗效果。 二．婴幼儿哮喘诊断标准: 年龄<3岁，喘息发作(3次,发作时肺哮鸣音,特应性体质,父母哮喘病等过敏史,除外其他引起喘息的疾病。 三．儿童哮喘的诊断标准:?年龄(3岁，喘息反复发作,发作时肺哮鸣音,支气管舒张剂有明显疗效,除外其他喘息、胸闷和咳嗽等疾病;舒张试验：喘乐宁吸入；肾上腺素；FEV1(15% （+）。 四．咳嗽变异性哮喘:?咳嗽持续或反复发作>1月，无感染症或长期抗生素无效,支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）,个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原（+）辅诊,除外其他原因引起的慢性咳嗽。   【鉴别诊断】   一．毛细支气管炎 二．支气管异物 三．结核   【治疗】   治疗原则:长期,持续,规范化,个体化 1．发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 2． 缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健。 具体药物 快速缓解药物 长期预防用药  ?短效吸入型(2受体激动剂 ?短效口服(2受体激动剂 ?抗胆碱能药物 ?全身性皮质激素 ?短效茶碱 ?吸入型糖皮质激素 ?长效(2激动剂 ?抗白三烯药物 ?缓释茶碱 ?色甘酸钠 ?尼多克罗米 ?口服激素  1).糖皮质激素:最有效的抗炎药 作用机制:a.干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成;b.减少微血管渗漏;c.抑制细胞因子合成;d.增加气道平滑肌对(2激动剂的敏感性;e.降低气道高反应性 作用途径:静脉,口服,吸入（吸入激素的种类） 2).(2受体激动剂: 作用机理:?通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成cAMP,使a.气道平滑肌松弛而导致支气管扩张;b.稳定肥大细胞膜;c.增加气道的粘液纤毛清除力;d.改善呼吸肌的收缩力. 3).茶碱:3～5mg/kg/ 次＋GS.30~50ml IV 滴20~30 分钟，每6～8小时重复,重症：0.6~0.9mg/kg/hX3h 维持血浓度：5～15(g/ml, 如>20 (g/ml, 即发生不良反应 4).抗胆碱药物:溴化异丙托品,雾化溶液：每1ml含药物250ug = 6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次 > 6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次 5).白三烯受体拮抗剂:孟鲁斯特 6).抗生素 7)哮喘持续状态处理: a. 吸氧: 吸氧浓度40%,4-5L/min b.支气管扩张剂的应用 c.肾上腺皮质激素药物的应用 d.茶碱的应用 e.硫酸镁的应用 f.其他治疗：维持水电解质平衡，镇静等 g. 机械呼吸的指征   【预防】