重庆医科大学儿科学院教案 2003年 9 月 12 日 第（1）次课 教学方法（ 大课 ） 学时 （ 2 ） 专业 （七年制）班级（ ）  授课题目： 肺炎  本课目的：  重点：肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点  难点：肺炎的病理生理改变  本次课程采用教具及电化器材：多媒体  教学程序 （教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配）  [概述] (2分钟)  定义  流行病学  [分类] （8分钟）  根据病理及X线分类  病因分类  病程分类  支气管肺炎  [概述] （1分钟）  [病因] （3分钟）  [病理] （3分钟）  [病理生理] （13分钟）（重点，难点）  [临床表现] （10分钟）（重点）  [并发症]：（5分钟）  [辅助检查] （7分钟）  [诊断及鉴别诊断] （7分钟）  [治疗] （10分钟）（重点）  [预防] （1分钟）  [几种特殊病原的肺炎] （10分钟）                         讲稿内容 备注 （参考文献、授课形式）  [概述]   1．定义：由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。其共同的表现：发热，咳嗽，气急，紫绀，肺部中细湿罗音。   2．肺炎是儿科的一种常见病，多见病，居各种住院病人的首位。全国21个儿童医院统计占住院病人的1/3—1/2。肺炎死亡率较高，WHO统计发展中国家小儿死亡原因首位。小儿四防病之首（肺炎，腹泻，贫血，佝偻病）   [分类]   根据病理及X线分类： 支气管肺炎：婴幼儿多见（由于婴幼儿缺乏抵抗力），也叫小叶性肺炎。 间质性肺炎：婴幼儿多见 大叶性肺炎：年长儿及成年人多见（由于其免疫功能增强，病灶可以局限）   2．病因分类，临床上最好的分类，可以指导临床治疗 细菌性肺炎（40%） 病毒性肺炎（40%） 支原体肺炎（15%） 衣原体肺炎 真菌性肺炎 其他肺炎   3．病程分类： 急性肺炎 <1月，临床上多见，一般多为2—3周。迁延性肺炎 1—3月，慢性肺炎 >3月,临床上治疗困难,注意寻找病原菌.   4．病情分类 轻症肺炎 重症肺炎   5．按住院48小时前后发生的肺炎分类 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎   支气管肺炎   [概述]婴幼儿最常见 （1分钟）   <1岁,占50%;3岁以内占80%，四季均可发病,冬季及气候骤变时多见,佝偻病,营养不良易引起重症及并发症。   [病因]   易感因素:肺组织发育不全(婴幼儿的气管,支气管较成人狭窄,粘膜柔嫩,血管丰富;粘液腺分泌不足,气道较干燥,纤毛运动较差,总的来说,肺泡数量少,含气少,间质发育旺盛,血管丰富,故容易感染. 免疫功能低下, 非特异性免疫（咳嗽反射弱，纤毛摆动力差）；特异性免疫（特别是SIgA低造成局部抗感染能力低下） 病原体 细菌 肺炎链球菌最为多见，葡萄球菌也较常见（凝固酶阳性金黄色葡萄球菌易引起重症肺炎），由于近年来抗生素大量应用，Gˉ杆菌感染率上升（B型流感杆菌，肺炎克雷伯氏杆菌，绿脓杆菌等） 病毒 RSV，ADV，流感病毒，副流感病毒 肺炎支原体，衣原体 诱因：气候突变，护理不当，通风不良 某些疾病因素（先天性心脏病，佝偻病，营养不良，急性传染病）   [病理] （3分钟）   肺组织充血，水肿，炎性细胞侵润；光镜下可见肺泡壁水肿，肺泡毛细血管充血，肺泡内充满中性粒细胞，红细胞，纤维渗出物及细菌。渗出物可以沿肺泡间孔向周围组织蔓延，形成点片状病变。 细菌感染以肺泡炎症为主，而肺间质病变轻微. 病毒感染以肺间质炎症为主，而肺泡病变轻微。   [病理生理] （15分钟）（重点，难点）   肺炎的感染途径：主要是呼吸道 肺炎的病理生理特点：低氧血症，CO2储留，毒血症；若肺炎病变严重，三大病理生理改变得不到改变，可以累及到其他重要脏器，，引起其他脏器功能障碍和代谢紊乱。如：循环系统，神经系统，消化系统，呼吸系统，水电解质酸碱失衡。（具体见多媒体图）   [临床表现] （10分钟）（重点）   一般为急性起病，早期有上感表现。 一般肺炎的表现 (1)发热：一般为不规则发热，少数呈弛张热，稽留热。 一般热程为3—5天，ADV 轻症为7—10天，重症可达2—3周， 小婴儿可不发热，甚至体温不升。 (2)咳嗽：轻重不一，早期为干咳，以后为湿性咳嗽，小儿可闻及痰响，大儿童可咯 痰，小婴儿由于咳嗽反射弱，表现为呛奶，口吐白沫。 （3）气促：呼吸频率增快，严重时呼吸辅助肌参与，出现三凹征，点头呼吸，鼻翼 扇动。 （4）紫绀：当还原血红蛋白>50g/L，紫绀的部位：口唇，鼻唇沟，面色，甲床。 （5）肺部中细湿罗音，以吸气末肺底明显，严重时为两肺满布中细湿罗音。 （6）其他：精神萎糜或烦躁，食欲减退，轻度消化系统症状（如：呕吐，腹泻等） 一般病程为1—2周，恢复顺序发热----气急紫绀---肺部体征----咳嗽 重症肺炎的表现 循环系统： 中毒性心肌炎：烦躁，多汗，面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低顿，甚至可听见早搏，作心电图可见ST段压低，T波低平倒置 心力衰竭：呼吸突然加快> 60次/分；心率增快>180次/分；患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿；心音低顿，奔马律；肝脏进行性肿大（短时间大于1.5CM） 循环衰竭（休克）或DIC：患儿表现皮肤苍白，出冷汗，四肢发凉甚至发绀，血压下降；DIC时可见皮肤消化道出血。 神经系统： 患儿有脑水肿，中毒性脑病造成颅内压增高，表现为烦躁，嗜睡，严重时惊厥，昏迷，甚至脑疝。 消化系统： 中毒性肠麻痹时出现肠鸣音消失，腹胀如鼓；消化道出血可见呕吐咖啡样物质，便血 呼吸系统：缺氧情况超过机体的代偿能力就出现呼吸衰竭 周围性：以呼吸困难为主，并有辅助呼吸肌的参与。 中枢性：表现为呼吸节律的改变，呼吸节律不齐，早期为潮式呼吸，晚期为抽泣样呼吸，双吸气，叹气样呼吸，呼吸暂停等。   [并发症]：（5分钟）（重点）   在病原体毒力强时（金黄色葡萄球菌），全身中毒症状明显；在治疗过程中，呼吸困难突然加重，高热持续不退，或体温退而复升。 1.脓胸：病变累及到一侧胸膜，体检发现患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可发现气管偏移。 2.脓气胸 ：胸膜边缘破裂并与肺泡或小气管相通，表现为烦躁不安，咳嗽剧烈，呼吸困难，体检叩诊为积液上方叩诊为鼓音，下方为浊音。 张力性气胸，形成活瓣，空气只出不进，需紧急处理。 3. 肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱。体积小者，无症状，巨大者，有呼吸困难。体检可无阳性发现，X线检查可见。 4.其他 ：肺脓肿，肺气肿，败血症，肺不张，化脓性心包炎。   [辅助检查] （10分钟）    1.X线检查：双肺中下野，中内带可见大小不一的斑片状，片絮状阴影，严重时可融合成大片状，有时可见肺气肿，肺不张。 2.外周血检查：（1）血常规：细菌感染时 WBC↑，N↑，严重感染时可见WBC正常或↓，但N↑，并可见中毒颗粒，核左移。 病毒感染时 WBC正常或↓，L↑。 （2）四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染>10%，病毒感染<10% 3.病原学检查：（1）细菌 培养和涂片，可以用痰液，气管吸出物，胸腔穿刺液，肺活检组织，血液等。最好在抗生素使用前。 以前用咽拭子，气管插管吸出物，纤支镜取出物。 （2）病毒 病毒特异性抗原，快速检测IgM抗体，急性期，恢复期检测IgG，病毒分离。 （3）其他 肺炎支原体 培养或IgM抗体 4.血气分析 PH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3ˉ Ⅰ型呼衰，Ⅱ型呼衰   [诊断及鉴别诊断] （10分钟）（重点）    1. 诊断：有典型肺炎的五大表现；若表现不典型，靠X线表现。注意新生儿，早产儿可以无发热，无咳嗽，肺部无罗音，表现为呛奶，口吐白沫，呼吸不规则或呼吸暂停。 注意：（1）根据全身中毒症状，缺氧的程度，有无呼吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，心力衰竭，循环衰竭等，判断肺炎的程度。 （2）有无并发症，早发现，早治疗。 （3）有条件尽早作出病原学诊断。 2.鉴别诊断： 支气管炎：可以有发热，咳嗽，肺部有中粗湿罗音；但肺炎呼吸困难，青紫明显，典型肺部有固定的中细湿罗音，及X线。 （2）支气管异物：有咳嗽，甚至呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，继发感染可出现发热，但其病史有异物吸入史，明显的刺激性呛咳，胸透时纵隔摆动（吸气时向患侧，呼气时向健侧），胸片可见患侧肺不张，肺气肿。 （3）肺结核：婴幼儿肺结核的表现与支气管肺炎相似，五大表现，但根据结核接触史，结核菌素试验以及X线表现。   [治疗] （15分钟）（重点）   一般治疗： ⑴加强护理：保持室内空气流通，新鲜，温度（18--20℃），湿度（55—60%）， 充分营养（食物富含蛋白质，维生素）经常，翻身拍背。 ⑵保持呼吸道通畅：进行超生雾化，可以湿化气道，痰液变稀薄容易排出。 而且还可以局部给药。（如：抗生素，激素，α―抗糜蛋白酶等）。 ⑶液体疗法：病情严重，患儿不能进食，补充生理需要量60—80ml/Kg， 张力为1/4—1/5张液体，有营养不良的液体量减少1/3。若患儿有腹泻脱水可按脱水程度进行补充，但液体量减少1/3。 ⑷支持治疗：对于重症肺炎，贫血，营养不良，肺炎迁延不愈，可予全血， 血浆，白蛋白，IVIG等。 2.控制感染 病毒：目前无特效的抗病毒药物。 病毒唑，10mg/day,可肌注，静脉注射或雾化吸入。 干扰素，聚肌胞，乳清夜 细菌：抗生素原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药；联合用药； 选用易渗入下呼吸道的药物；足量，足疗程，重症宜静脉给药。 青霉素类，头孢类，（一代对G+球菌，三代对G-杆菌，二代两 者兼顾），大环内酯类。而氨基糖甙类，喹诺酮类在小儿时期一 般不应用。 疗程：普通细菌：体温正常后5—7天或临床症状消失后3天。 金黄色葡萄球菌：体温正常后2—3周。 肺炎支原体：2—3周。 换药指征：应用3--5天无效，考虑换药。 3.对症处理： （1）.给氧：鼻导管吸氧 深度2—3cm 氧流量 婴儿0.5—1L/min,幼儿 1—1.5L/min,儿童1.5—2L/min 氧浓度=21+4ⅹ氧流量 一般小于40%，由于小婴儿鼻腔狭窄，吸氧效果不好。 面罩吸氧 婴幼儿2—4L/min 年长儿3—4L/min 头罩吸氧 缺氧明显 氧流量3—6L/min 持续性，低流量吸氧。 （2）退热镇静：高热时可以物理降温，药物降物；烦躁时可予镇静（水 合氯醛，冬眠灵，非那根，鲁米那等） （3）止咳平喘：咳嗽是一种保护性反射，一般咳嗽可不给药。 咳嗽剧烈影响小儿睡眠,可予甘草合剂等,祛痰药:必嗽平,化痰片, 沐舒坦;喘憋剧烈时,可予平喘药(氨茶碱),短期内应用激素. (4)心力衰竭:镇静,吸氧 强心剂:快速的毛地黄制剂,如:毒毛旋花子甙K,西地兰 注意不能同时应用钙剂. 利尿剂,血管活性药物(酚妥拉明,血管紧张素酶抑制剂) (5)中毒性脑病：镇静，止痉 安定，鲁米那 减轻脑水肿 20%甘露醇 复方甘油 激素（降低脑血管通透性） （6）中毒性脑病：安肛管排气 酚妥拉明 （7）中毒性心肌炎：大剂量VitC，能量合剂，果糖 4.治疗并发症： 脓胸，脓气胸：可胸穿，必要时闭室引流。张力性气胸需紧急排气。   [预防] （1分钟）   注意营养，精心护理，避免受凉，避免接触呼吸道感染的患者。   几种特殊病原的肺炎   [金黄色葡萄球菌肺炎]   1.病因：（重点） 其毒力强，分泌多种毒素（如：溶血素，杀白细胞素，血浆凝固酶，透明质酸酶，去氧核糖核酸酶等） 感染途径：大多数由呼吸道，少数为血源途径 易感人群：新生儿，小婴儿 2.病理：肺浸润，以出血性坏死及多法性小脓肿为特征。脓肿物中有金黄色葡萄球菌， 白细胞，红细胞，坏死的组织碎片。 脓肿靠近胸膜形成脓胸；如与支气管相通造成脓气胸；若有活瓣形成，可造成张力性气胸；若在细支气管形成活瓣，空气只出不进，造成肺大疱；肺门处肺泡破裂，气体支气管周围组织入纵隔，形成纵隔气肿，向上形成颈部皮下气肿。 3.临床特点：（重点） 起病急骤，发展迅速 全身中毒症状重，常成弛张热，烦躁，嗜睡，青紫，伴有厌食，呕吐，腹胀等，严重时出现休克。 易发生并发症，尤其是胸腔内并发症。 肺部体征出现早，开始与支气管肺炎相同，一旦出现胸内并发症有相应的体征。 X线 早期为斑点，片絮影，以后短时间出现肺脓肿，肺大疱，脓胸及纵隔气肿的表现。 部分病人出现猩红热样，麻疹样皮疹。 一般抗生素无效，可用耐酶的半合成青霉素，无效时用万古霉素。   [腺病毒肺炎]    1.病因：腺病毒3，7，11，21型，特别是3，7型。 2.病理；主要为支气管炎，肺泡间质炎，严重时病灶发生融合形成大片实变区，肺泡壁充血，水肿，炎性细胞浸润，气管，支气管广泛的坏死，坏死物，炎性渗出物堵塞管腔。 3.临床特点：（重点）冬春季多见，北方多，且病情重。 年龄 6月—2岁小儿多见 起病急，早期为上感表现，1—2天后体温升至39--40℃，呈稽留热，持续时间长，轻症7—10天，重症2—3周体温下降，大多数病人体温骤降。 全身中毒症状早，神经系统：神萎，嗜睡，烦躁，甚至出现中毒性脑病，心血管系统：心率增快，心音低顿，心衰，消化系统：腹泻，呕吐等。 呼吸系统症状出现早，体征出现晚，病程3—5天左右。部分病人出现胸腔积液。 X线；肺上有大小不等的片状阴影，有时可见融合病灶，大多数有肺气肿。 无特殊治疗，有自限病程，2周左右。   [毛细支气管炎]   1.病因：大多数由RSV，少数由ADV，流感病毒，副流感病毒，一般不由细菌引起，只可能继发细菌感染。 2.病理：毛细支气管管腔内上皮细胞坏死脱落，粘膜肿胀，粘膜下水肿，有炎性细胞浸润，管腔内炎性分泌物潴留，使管腔更加狭窄。 3.临床表现：（重点） 年龄<2岁，尤其2—6月的小婴儿，季节：冬春季。 起病急，上感后2—3天，出现下呼吸道阻塞的表现。 呼吸系统：呼吸性呼吸困难，可出现阵发性喘憋，听诊呼气延长，两肺满布哮鸣音。 心血管系统：心率增快，严重时少数发生心功不全。 全身中毒症状轻，一般不发热，与呼吸道症状不平衡。 病程1周左右，1周不愈可能继发细菌感染。 X线：肺纹理增粗，梗阻性肺气肿。 治疗中强调肾上腺皮质激素的应用。   [支原体肺炎]    1.病因：肺炎支原体 2.病理：支气管，毛细支气管，肺间质炎症；光镜下可见管壁间质充血，水肿，有炎性细胞浸润，管腔内有脱落的上皮细胞，白细胞。 3.临床特点：（重点） 年龄 儿童，青少年多见，一年四季均可发病，以春秋季多见。 起病大多数较缓慢，有发热，热型不定，持续1—2周。 咳嗽剧烈，初为干咳，以后出现顽固性剧烈咳嗽，有时可似类百日咳样咳嗽，可咳出痰或痰中带血。 肺部体征不明显，与发热，严重的咳嗽不平衡。 部分病人有并发症：胸腔积液，心肌炎，心包炎，脑炎，各型皮疹，自身免疫性贫血等。 X线明显，出现早，呈网状结节影，具有游走性，X线消散晚，大约4周左右。 治疗：大环内酯类抗生素。 大多数病程2—4周