化脓性脑膜炎
Purulent Meningitis
主要内容
● 病因学
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
（ 一 ） 致病菌
1,主要人群中致病菌：
脑膜炎双球菌；
肺炎双球菌 （ 肺炎链球菌 ） ；
流感嗜血杆菌 。
● 三种菌占小儿脑膜炎 2/3以上
一、病因学
- 病因学 -
小儿化脓性脑膜炎主要致病菌
脑膜炎
双球菌
肺炎双
球菌
流感杆
菌
草绿色
链球菌
金黄色
葡萄菌
大肠杆
菌
不明
国 内
（ 1093例）
1/3 22% 9.1% __ __ __ 1/3
国 外
（ 401例）
23.2% 21.4% 37.9% 5.7% 5.5% 6.3% __
2,特殊人群中致病菌：
● 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者
易发生 大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆
菌等感染。
- 病因学 -
（ 二 ） 小儿发病率高的原因：
1,免疫力低下,以 Ig为例
新生儿 ≤ 3月 1岁
IgM 0 50% 70%
IgG 60～ 70%
（母供）
最低 60%
2,屏障功能差,
如 BBB 生后 3月发育,1岁才接近成人。
- 病因学 -
(三 ） 病原菌入侵途径
● ● 血源性 （ 大多数 ） ；
● 邻近感染扩散；
● 异常通道直接入侵 。
- 病因学、病理 -
二,病理与发病机理：
（一）脑膜炎症病理：
● 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；
● 弥漫性脑水肿 ;
● 闭塞性小血管炎
（二）并发症及后遗症病理学：
● 硬膜下积液（积脓）；
● 脑积水：交通性，非交通性
● 脑室膜炎
● 各种神经功能障碍（失听、视力减
退、智低、瘫痪、癫痫等）
- 病理 -
● 硬膜下积液
（积脓）；
● 脑积水：
非交通性，
交通性
● 脑室膜炎
● 各种神经功
能障碍
● 病因学
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
● 年龄越小, 发病率越高 。 1岁以下
占 1/2～ 2/3。
● ≤ 3个月幼婴及新生儿表现不典型 。
三, 临床表现
- 临床表现 -
化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征
典型表现 幼婴及新生儿
急性感染中
毒症状
发热、意识障
碍、急性惊厥。
可能有休克
体温正常或降
低；不吃、不
哭、不动；
微小惊厥
急性颅压增
高表现
头痛、呕吐、
脑疝
尖叫,皱眉,
前囟饱满紧张、
颅缝分离
脑膜刺激征 颈阻、
Kernig’s
Brudzinski征
不明显
● 病因学
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
四、诊断
● 早期诊断，早期治疗；
任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺
激征，而 原因不明 者，均应考虑此病。
● 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑
的 不典型表现 。
● 脑脊液检查是 确诊 的主要依据
? 常规检查,压力、外观、白细胞数、糖五管；
? 生化检查,糖 ↓ 蛋白 ↑ 氯化物 ↓
? 寻找病原菌,涂片 Gram’s或美兰染色, 培养（药敏）
- 诊断 -
几种主要颅内疾病的脑脊液改变
脑脊液 压 力
(mmH2O） 外 观
白细胞数
(个 /106）
Pandy
试 验
蛋 白
(g/L）
糖
(mmol/L） 其它改变
正 常 ＜ 180
＜ 1.76Kpa
清 ＜ 10 － 0.2 ～ 0.4 2.8～ 4.5 氯化物 110～
120mmol/L
化脓性
脑膜炎
高 米汤
样
数百～数
万,多核为
主
++ ～
+++
明显增高 明显减少 涂片、培养可发现致
病菌。氯化物可降低。
结核性
脑膜炎
高或较高 毛玻
璃
数十～数
百，淋巴
为主
+ ～
+++
明显增高
（通常 1克
以上）
减 少 薄膜涂片、培养可发
现结核菌。氯化物可
降低
病毒性
脑、脑
膜炎
正常或较
高
清、
或不
太清
正常～数
百，淋巴
为主
± ～ ++ 正常或稍
增加
正常 特异性抗体增高，可
分离出病毒
隐球菌
性脑膜
炎
高 不太
清
数十～数
百，淋巴
为主
+ ～
+++
增多 （通
常 1克以上）
减 少 墨汁涂片、真菌培养
可发现真菌。氯化物
可降低。
感染中
毒性脑
病
正常或稍
高
清 正 常 — 或 + 正常或稍
高
正 常
（ 一 ） 不同致病菌化脑的临床鉴别：
● 脑膜炎双球菌,春季流行, 瘀斑瘀点
● 肺炎球菌,冬春季多, 婴幼儿, 易迁延复发
● 流感杆菌,3月～ 3岁
● 其它 （ 金葡, 大肠, 绿脓杆菌等 ）, 特定人群 。
五．鉴别诊断
（二）与其他脑膜炎鉴别
● 病毒性脑膜、脑炎,感染中毒症状不突出,CSF。
● 结核性脑膜炎,亚急性起病及缓慢进展、
CSF、脑外结核灶,PPD。
- 鉴别诊断 -
● 病因学
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
六, 并发症及后遗症
（ 一 ） 硬膜下积液：
● 正常婴儿 <1毫升 。 若一侧积液 >2毫升或蛋
白定量 >40mg%,可诊断硬膜下积液 。
重症者积脓, 涂片及培养得致病菌 。
● 发生率,主要发生于婴儿, 4～ 6月多见,
1岁后很少见 。
一般报告发生率 10%,若常规穿刺, 可达
50%或更多 。
肺炎球菌 30%；流感 45%；流脑 9%。
- 并发症及后遗症 -
● 硬膜下积液的 诊断：
（ 1） 典型病史：经合理规则治疗, 病
情不能按预期好转, 或一般情况好
转后再次发烧, 呕吐等；
（ 2） CSF好转, 但症状反加重者；
（ 3） 颅骨透照试验；
（ 4） B超；
（ 5） 诊断性穿刺 。
- 并发症及后遗症 -
颅骨透照试验
（ 二 ） 脑室膜炎：
● 易发生于幼婴及新生儿, 尤其治疗延误者 。
● 脑室膜炎的诊断：
① 经有效治疗 CSF改善, 但脑症状继续加重 ；
② B超 /影像学侧脑室扩大 ；
③ 侧脑室穿刺 。
(三）脑积水,进行性头围增大、颅压增高、
及神经功能障碍。
（四） 各种神经功能障碍,失听、失明、瘫
痪、癫痫,MR等。
- 并发症及后遗症 -
● 病因学
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
七, 治疗
（ 一 ） 控制感染
● 治疗原则,尽早治疗, 针对病原,
静脉给药, 剂量要足, 疗程要够 。
● 抗生素：
? 抗生素选药原则：致病菌敏感, CSF
内浓度高, 副作用小 。
- 治疗 -
1.针对 常见 病原菌选药,
(1) 首选抗生素类, 头孢三代类 (单用一种 )
① 头胞噻肟钠 （ 凯福隆, Cefotaxime）
200mg/kg/day,日分 4次 。
透过 BBB力强, 代谢物同样有效, 24h使 CSF无菌 。
② 头胞三嗪 （ 头胞曲松, 菌必治,
Ceftriaxone）
100mg/kg/day,日分 1～ 2次 。
疗效特点同上 。
- 治疗 -
（ 2） 备选抗生素类：
① 青霉素 +氯霉素：
青霉素 30～ 40万 u/kg/day,日分 3～ 4次 。
氯霉素 80～ 100mg/kg/day,日分 3～ 4次
② 头胞噻甲羧肟 （ 复达欣, Ceftazidime）
50～ 100mg/kg/day,日分 3次 。 价昂贵 。
③ 头胞呋肟 （ 西力欣, Cefuroxime）
50～ 100mg/kg/day,日分 3次 。
使 CSF无菌较迟, 复发率及耳聋发生率高 。
- 治疗 -
（ 3） 疗程,脑膜炎球菌 7天；肺炎球菌
10～ 14 天, 流感杆菌 7～ 10天 。
2,针对 其它 特殊病原菌选药
(1) 金黄色葡萄球菌
● 选药：
① 新型人工半合成青霉素,
如苯唑青霉素钠 （ 新青 II） ；邻 氯青霉素钠
（ 新青 Ⅳ ） ；已氧奈青霉素钠 （ 新青 III）
100mg/kg/day,日分 3～ 4次 。
② 万古霉素, 50~60mg/kg/day,日分 4次 。
● 疗程,单用或合用, 3周 。
- 治疗 -
② 大肠杆菌
● 选药,氨卞青霉素 +氨基糖甙类；头
胞噻 肟钠, 头胞噻肟钠 +氨基糖甙类 。
● 疗程,3周或更长 。
③ B族溶血性链球菌,
氨卞青或青霉素 G。
④ 病原未明：
按常见病原菌选药，疗程 2~3周
- 治疗 -
（ 二 ） 对症及支持治疗
1,保证热量及水分,
水分供给,60~80ml/kg/day。 边补边脱原
则 。
2,颅压增高,20%甘露醇 1~2g/kg/次,
q.4~6.h
可与皮质激素 （ 地 塞 米 松
0.3~0.5mg/kg/day） 联合使用 。
- 治疗 -
3,硬膜下积液, 少量自行吸收, 量多反
复穿刺放液 。 一般一侧放液 15ml/次,
两侧不超过 30ml。
每日或隔日反复穿刺 。 3~4周不
愈者手术剥离包膜 。
4,惊厥控制,安定, 鲁米那等 。
- 治疗 -
5,其它：
● 脑室膜炎 —— 侧脑室穿刺注药（慎
重）。
● 脑积水 —— 腹腔、胸腔分流装置。
● 癫痫 —— 抗癫痫药物。
复习要点
● 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌
● 化脓性脑膜炎的主要临床表现
● 3月以下幼婴儿化脑的表现特征
● 化脑的主要并发症、发生机理、临床表现
● 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择
Purulent Meningitis
主要内容
● 病因学
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
（ 一 ） 致病菌
1,主要人群中致病菌：
脑膜炎双球菌；
肺炎双球菌 （ 肺炎链球菌 ） ；
流感嗜血杆菌 。
● 三种菌占小儿脑膜炎 2/3以上
一、病因学
- 病因学 -
小儿化脓性脑膜炎主要致病菌
脑膜炎
双球菌
肺炎双
球菌
流感杆
菌
草绿色
链球菌
金黄色
葡萄菌
大肠杆
菌
不明
国 内
（ 1093例）
1/3 22% 9.1% __ __ __ 1/3
国 外
（ 401例）
23.2% 21.4% 37.9% 5.7% 5.5% 6.3% __
2,特殊人群中致病菌：
● 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者
易发生 大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆
菌等感染。
- 病因学 -
（ 二 ） 小儿发病率高的原因：
1,免疫力低下,以 Ig为例
新生儿 ≤ 3月 1岁
IgM 0 50% 70%
IgG 60～ 70%
（母供）
最低 60%
2,屏障功能差,
如 BBB 生后 3月发育,1岁才接近成人。
- 病因学 -
(三 ） 病原菌入侵途径
● ● 血源性 （ 大多数 ） ；
● 邻近感染扩散；
● 异常通道直接入侵 。
- 病因学、病理 -
二,病理与发病机理：
（一）脑膜炎症病理：
● 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；
● 弥漫性脑水肿 ;
● 闭塞性小血管炎
（二）并发症及后遗症病理学：
● 硬膜下积液（积脓）；
● 脑积水：交通性，非交通性
● 脑室膜炎
● 各种神经功能障碍（失听、视力减
退、智低、瘫痪、癫痫等）
- 病理 -
● 硬膜下积液
（积脓）；
● 脑积水：
非交通性，
交通性
● 脑室膜炎
● 各种神经功
能障碍
● 病因学
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
● 年龄越小, 发病率越高 。 1岁以下
占 1/2～ 2/3。
● ≤ 3个月幼婴及新生儿表现不典型 。
三, 临床表现
- 临床表现 -
化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征
典型表现 幼婴及新生儿
急性感染中
毒症状
发热、意识障
碍、急性惊厥。
可能有休克
体温正常或降
低；不吃、不
哭、不动；
微小惊厥
急性颅压增
高表现
头痛、呕吐、
脑疝
尖叫,皱眉,
前囟饱满紧张、
颅缝分离
脑膜刺激征 颈阻、
Kernig’s
Brudzinski征
不明显
● 病因学
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
四、诊断
● 早期诊断，早期治疗；
任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺
激征，而 原因不明 者，均应考虑此病。
● 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑
的 不典型表现 。
● 脑脊液检查是 确诊 的主要依据
? 常规检查,压力、外观、白细胞数、糖五管；
? 生化检查,糖 ↓ 蛋白 ↑ 氯化物 ↓
? 寻找病原菌,涂片 Gram’s或美兰染色, 培养（药敏）
- 诊断 -
几种主要颅内疾病的脑脊液改变
脑脊液 压 力
(mmH2O） 外 观
白细胞数
(个 /106）
Pandy
试 验
蛋 白
(g/L）
糖
(mmol/L） 其它改变
正 常 ＜ 180
＜ 1.76Kpa
清 ＜ 10 － 0.2 ～ 0.4 2.8～ 4.5 氯化物 110～
120mmol/L
化脓性
脑膜炎
高 米汤
样
数百～数
万,多核为
主
++ ～
+++
明显增高 明显减少 涂片、培养可发现致
病菌。氯化物可降低。
结核性
脑膜炎
高或较高 毛玻
璃
数十～数
百，淋巴
为主
+ ～
+++
明显增高
（通常 1克
以上）
减 少 薄膜涂片、培养可发
现结核菌。氯化物可
降低
病毒性
脑、脑
膜炎
正常或较
高
清、
或不
太清
正常～数
百，淋巴
为主
± ～ ++ 正常或稍
增加
正常 特异性抗体增高，可
分离出病毒
隐球菌
性脑膜
炎
高 不太
清
数十～数
百，淋巴
为主
+ ～
+++
增多 （通
常 1克以上）
减 少 墨汁涂片、真菌培养
可发现真菌。氯化物
可降低。
感染中
毒性脑
病
正常或稍
高
清 正 常 — 或 + 正常或稍
高
正 常
（ 一 ） 不同致病菌化脑的临床鉴别：
● 脑膜炎双球菌,春季流行, 瘀斑瘀点
● 肺炎球菌,冬春季多, 婴幼儿, 易迁延复发
● 流感杆菌,3月～ 3岁
● 其它 （ 金葡, 大肠, 绿脓杆菌等 ）, 特定人群 。
五．鉴别诊断
（二）与其他脑膜炎鉴别
● 病毒性脑膜、脑炎,感染中毒症状不突出,CSF。
● 结核性脑膜炎,亚急性起病及缓慢进展、
CSF、脑外结核灶,PPD。
- 鉴别诊断 -
● 病因学
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
六, 并发症及后遗症
（ 一 ） 硬膜下积液：
● 正常婴儿 <1毫升 。 若一侧积液 >2毫升或蛋
白定量 >40mg%,可诊断硬膜下积液 。
重症者积脓, 涂片及培养得致病菌 。
● 发生率,主要发生于婴儿, 4～ 6月多见,
1岁后很少见 。
一般报告发生率 10%,若常规穿刺, 可达
50%或更多 。
肺炎球菌 30%；流感 45%；流脑 9%。
- 并发症及后遗症 -
● 硬膜下积液的 诊断：
（ 1） 典型病史：经合理规则治疗, 病
情不能按预期好转, 或一般情况好
转后再次发烧, 呕吐等；
（ 2） CSF好转, 但症状反加重者；
（ 3） 颅骨透照试验；
（ 4） B超；
（ 5） 诊断性穿刺 。
- 并发症及后遗症 -
颅骨透照试验
（ 二 ） 脑室膜炎：
● 易发生于幼婴及新生儿, 尤其治疗延误者 。
● 脑室膜炎的诊断：
① 经有效治疗 CSF改善, 但脑症状继续加重 ；
② B超 /影像学侧脑室扩大 ；
③ 侧脑室穿刺 。
(三）脑积水,进行性头围增大、颅压增高、
及神经功能障碍。
（四） 各种神经功能障碍,失听、失明、瘫
痪、癫痫,MR等。
- 并发症及后遗症 -
● 病因学
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
七, 治疗
（ 一 ） 控制感染
● 治疗原则,尽早治疗, 针对病原,
静脉给药, 剂量要足, 疗程要够 。
● 抗生素：
? 抗生素选药原则：致病菌敏感, CSF
内浓度高, 副作用小 。
- 治疗 -
1.针对 常见 病原菌选药,
(1) 首选抗生素类, 头孢三代类 (单用一种 )
① 头胞噻肟钠 （ 凯福隆, Cefotaxime）
200mg/kg/day,日分 4次 。
透过 BBB力强, 代谢物同样有效, 24h使 CSF无菌 。
② 头胞三嗪 （ 头胞曲松, 菌必治,
Ceftriaxone）
100mg/kg/day,日分 1～ 2次 。
疗效特点同上 。
- 治疗 -
（ 2） 备选抗生素类：
① 青霉素 +氯霉素：
青霉素 30～ 40万 u/kg/day,日分 3～ 4次 。
氯霉素 80～ 100mg/kg/day,日分 3～ 4次
② 头胞噻甲羧肟 （ 复达欣, Ceftazidime）
50～ 100mg/kg/day,日分 3次 。 价昂贵 。
③ 头胞呋肟 （ 西力欣, Cefuroxime）
50～ 100mg/kg/day,日分 3次 。
使 CSF无菌较迟, 复发率及耳聋发生率高 。
- 治疗 -
（ 3） 疗程,脑膜炎球菌 7天；肺炎球菌
10～ 14 天, 流感杆菌 7～ 10天 。
2,针对 其它 特殊病原菌选药
(1) 金黄色葡萄球菌
● 选药：
① 新型人工半合成青霉素,
如苯唑青霉素钠 （ 新青 II） ；邻 氯青霉素钠
（ 新青 Ⅳ ） ；已氧奈青霉素钠 （ 新青 III）
100mg/kg/day,日分 3～ 4次 。
② 万古霉素, 50~60mg/kg/day,日分 4次 。
● 疗程,单用或合用, 3周 。
- 治疗 -
② 大肠杆菌
● 选药,氨卞青霉素 +氨基糖甙类；头
胞噻 肟钠, 头胞噻肟钠 +氨基糖甙类 。
● 疗程,3周或更长 。
③ B族溶血性链球菌,
氨卞青或青霉素 G。
④ 病原未明：
按常见病原菌选药，疗程 2~3周
- 治疗 -
（ 二 ） 对症及支持治疗
1,保证热量及水分,
水分供给,60~80ml/kg/day。 边补边脱原
则 。
2,颅压增高,20%甘露醇 1~2g/kg/次,
q.4~6.h
可与皮质激素 （ 地 塞 米 松
0.3~0.5mg/kg/day） 联合使用 。
- 治疗 -
3,硬膜下积液, 少量自行吸收, 量多反
复穿刺放液 。 一般一侧放液 15ml/次,
两侧不超过 30ml。
每日或隔日反复穿刺 。 3~4周不
愈者手术剥离包膜 。
4,惊厥控制,安定, 鲁米那等 。
- 治疗 -
5,其它：
● 脑室膜炎 —— 侧脑室穿刺注药（慎
重）。
● 脑积水 —— 腹腔、胸腔分流装置。
● 癫痫 —— 抗癫痫药物。
复习要点
● 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌
● 化脓性脑膜炎的主要临床表现
● 3月以下幼婴儿化脑的表现特征
● 化脑的主要并发症、发生机理、临床表现
● 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择
