教案首页 第9次课 授课时间 年 月 教案完成时间： 年 月 课程名称 方剂学 年 级  专业、层次 日校、中医学本科专业  教 师  专业技术职 务  授课方式（大、小班）  学时 3学时  授课题目（章、节） 各论 第三章 和解剂 第一节 和解少阳（小柴胡汤、大柴胡汤、蒿芩清胆汤、达原饮），第二节 调和肝脾（四逆散）  基本教材或主要参考书 1．《方剂学》（新世纪规划教材 中国中医药出版社 邓中甲主编） 2．《伤寒论》《金匮要略》《重订通俗伤寒论》 3．《中医方剂精要及趣味记忆》（海南出版社 秦竹主编） 4．《方剂学》（中医药高级参考丛书 人民卫生出版社 李飞主编）  教学目的与要求： 掌握：小柴胡汤、大柴胡汤、蒿芩清胆汤、四逆散 熟悉：和解剂的涵义、适用范围、分类及使用注意 了解：达原饮  大体内容与时间安排，教学方法： 和解剂的概述（5分钟） 和解少阳的概述（8分钟） 小柴胡汤的组成（2分钟）；功用、主治（10分钟）；方解（15分钟）；运用（10分钟） 大柴胡汤的组成（2分钟）；功用、主治（5分钟）；方解（8分钟）；运用（5分钟） 蒿芩清胆汤的组成（2分钟）；功用、主治（7分钟）；方解（8分钟）；运用（3分钟） 调和肝脾的概述（5分钟） 四逆散的组成（2分钟）；功用、主治（5分钟）；方解（10分钟）；四逆散与小柴胡汤的比较（3分钟）；运用（5分钟） 教学方法：以讲授为主，辅以讨论式、互动式、启发式等多种教学方法。  教学重点，难点： 重点：小柴胡汤、大柴胡汤、蒿芩清胆汤、四逆散的组成、功用、主治、方解；和解少阳的基本结构；调肝的基本结构。 难点：和解少阳；小柴胡汤中为何配伍人参；蒿芩清胆汤中为何用青蒿而不用柴胡；四逆散的病因病机。  教研室审阅意见： （教研室主任签名） 年 月 日   （教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和时间分配  第三章 和解剂 [概述] 概念：凡具有和解少阳，调和肝脾，调和肠胃等作用，治疗伤寒邪在少阳，肝脾不和，肠胃不和等证的方剂，统称为和解剂。属于“八法”中的和法。 源流与发展 适应证： 少阳病证；肝郁脾虚，肝脾不和证；寒热互结，肠胃不和证。 分类：和解少阳、调和肝脾、调和肠胃 组方特点 和解剂组方配伍较为独特，往往既祛邪又扶正，既解表又清里，既疏肝又治脾，无明显寒热补泻之偏，性质平和，作用和缓，照顾全面。此为本类方剂的优势所在，也是其应用范围较广，主治病证较为复杂的原因。 使用注意 凡邪在肌表，未入少阳或邪已入里，阳明热盛者，不宜使用； 本章讨论方剂以祛邪为主，纯虚者不宜使用 七情内伤而致肝脾不和者，还需配合中医心理疏导，以提高疗效。 第一节 和解少阳 [概述] 适应证：伤寒邪在少阳的病证。 少阳的生理和病理特点 少阳病变的用药组方规律 针对半表半里之邪，应透邪外出（重在“透”上），选用柴胡、青蒿、生姜等药； 针对正气不支，应益气补正（补），选用人参、大枣、甘草等药物； 针对胆火上炎，应清泄胆热（清），选用黄芩、青黛等药物； 针对气机阻滞，应舒畅气机（行气），选用柴胡、陈皮、枳壳等药物； 针对津液壅滞，应祛除水湿（除湿），选用半夏、茯苓等药物。 代表方：小柴胡汤、大柴胡汤、蒿芩清胆汤等。 小柴胡汤 [来源] 《伤寒论》 [组成] 柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草 [趣记] （小财富）下江找情人吵 [对照] （小柴胡）夏姜枣芩人草 [功用] 和解少阳 [主治] （1）伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。（2）热入血室证。妇人中风，经水适断，寒热发作有时。（3）黄疸、疟疾及内伤杂病见少阳证者。 [方解] 君 柴胡 透泄少阳之邪 疏泄气机之滞 和解少阳的基本结构 臣 黄芩——清泄少阳半里之热 半夏 和胃降逆，疏通水道 生姜 佐 人参 助正祛邪 大枣 益气扶正 使 甘草 防邪内传 配伍特点：（1）寒热共用；（2）表里同治；（3）邪正兼顾（祛邪为主，补泻兼使）；（4）气津并调。 针对小柴胡汤的用药，讨论如下问题： （1）关于本方药物用量 （2）关于用法中“去渣，再煎”的问题 （3）关于小柴胡汤治疗“热入血室”的机理 （4）服用小柴胡汤后病解的征象 [运用] 辨证要点 小柴胡汤是治疗伤寒少阳证的基础方，又是和解少阳法的代表方。临床应用以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，苔白，脉弦为辨证要点。 《伤寒论》谓：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。注意“一证”应为小柴胡汤之主证，其中往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕为小柴胡汤的四大主证，临床只要抓住四者中的一二主证，便可用本方治疗，不必待其证候悉具。 加减变化： 《伤寒论》原书中的加减变化：若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼；渴者，去半夏，加天花粉；腹中痛，去黄芩，加芍药；胁下痞硬，去大枣，加牡蛎；心下悸，小便不利，去黄芩，加茯苓；不渴，外有微热，去人参，加桂枝；咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。（以上让学生自学） 发热较甚，可加重柴胡用量，并加金银花、连翘；黄疸，加茵陈、栀子；疟疾，加青蒿、常山。 药理研究 （1）保肝利胆作用；（2）调节免疫作用；（3）调节内分泌和抗炎作用；（4）抗肿瘤作用；（5）抗血栓形成；（6）抗溃疡作用；（7）对放射性损害的防护作用。 现代运用 感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、中耳炎、产褥炎、急性乳腺炎、睾丸炎、胆汁反流性胃炎、胃溃疡、肿瘤等属于邪踞少阳，胆胃不和者，皆可用本方治之。 5、使用注意 方中柴胡升散，芩、夏性燥，故阴虚血少者禁用。为防止“柴胡劫肝阴“，柴胡可与白芍相配，或与鳖血拌炒。 大柴胡汤 [来源] 《金匮要略》 [组成] 柴胡、黄芩、大黄、枳实、半夏、生姜、白芍、大枣 [趣记] （大财富）只请将军早下药 [对照] （大柴胡）枳芩将军枣下药 [功用] 和解少阳，内泻热结 [主治] 少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。 [方解] 君 柴胡 和解少阳 黄芩 臣 大黄 内泄热结，行气消痞 枳实 半夏 和胃降逆止呕 生姜 佐 芍药 益阴缓急止痛 大枣 大柴胡汤是由小柴胡汤去人参、甘草，加重生姜用量，合小承气汤去厚朴，减轻大黄用量，并再加芍药而成。我们进行如下讨论。 为什么加重生姜用量？ 一方面本病“呕不止”重于小柴胡汤证之“喜呕”，加重生姜用量可加强和胃降逆止呕的力量，另一方面重用生姜还可加重柴胡的透散力量。 为什么减轻大黄用量？ 少阳病本禁用下法，若兼里结，可用下法，但要防止过下伤正，此外本证的热结程度也不如小承气汤证，故大黄用量宜轻。 为什么去人参、甘草？ 人参、甘草其性甘温，具有补益之功。因本病有阳明腑实证存在，若用之恐有敛邪之弊，不利于祛除实邪，故去之。 为什么去厚朴？ 枳实侧重于消痞（心下胃脘），而厚朴侧重于除满（腹部）。本病病位主要在心下，未及全腹，热结腑实较轻，胀满不重，故去之。 为什么加芍药？ 加芍药的目的在于增强本方缓急止痛的力量。 [运用] 辨证要点 大柴胡汤为治疗少阳阳明合病的常用方，临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下 满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。 加减变化及现代应用 （1）胆道疾患（急性胆囊炎、胆石症等） 胆道疾患多具有胆热、气滞、腑气不通的病机特点，从而可以确定疏、清、通、利的治疗大法。大柴胡汤中的黄芩、大黄可清（热）；柴胡、枳实可疏（理气机），大黄还可通（腑）、利（胆），故为治疗胆道疾患的常用方剂。 胆热甚者，加龙胆草、栀子，并加重大黄用量；气滞甚者，右胁胀痛，加香附、郁金、木香、川楝子、延胡索；湿热甚者，加茵陈、栀子；胆石症者，加金钱草、鸡内金等；痛甚者，重用白芍，加延胡索、郁金。 （2）急腹症（急性胰腺炎等） 可与大承气汤合用。 （3）精神疾患（狂证） 常与温胆汤合用。 药理研究 （1）利胆作用；（2）保肝作用；（3）调节血流动力学；（4）改善脂质代谢和降压作用。 蒿芩清胆汤 [来源] 《重订通俗伤寒论》 [组成] 青蒿、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳壳、碧玉散 [趣记] （蒿芩）如碧玉，只服虾皮 [对照] （蒿芩）茹碧玉，枳茯夏皮 [功用] 清胆利湿，和胃化痰 [主治] 少阳湿热证。寒热如疟，寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄涎而粘，甚则干呕呃逆，胸胁胀疼，小便黄少，舌红苔白腻，间现杂色，脉数而右滑左弦者。 [方解] 君 青蒿—— 清透少阳热邪 黄芩—— 清热燥湿 竹茹—— 清胆胃之热，化痰止呕 臣 枳壳—— 下气宽中，除痰消痞 半夏—— 燥湿化痰，和胃降逆 陈皮—— 理气化痰 佐使 茯苓 清热利湿 碧玉散 与小柴胡汤比较，蒿芩清胆汤立足于清，除湿，和胃：小柴胡汤立足于透，疏，略带扶正。 针对蒿芩清胆汤的组方用药，我们讨论以下几个问题： 为什么以青蒿易柴胡？ 叶天士《临证指南医案》提出“柴胡劫肝阴”，对温病学派的影响深远； 何廉臣《《重订通俗伤寒论》谓：“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功比柴胡尤胜。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。” 为什么去生姜？ 生姜其性辛温，此证热象较明显，若用于此证，可能会加重胆热。 为什么去人参、大枣？ 人参、大枣其性甘温滋腻，补益之功明显。若用于此证，可能会壅滞邪气，不利于湿热之邪的清化。王孟英：“若温热暑湿诸证，邪从口鼻而受，肺胃之气已窒滞，病发则不饥、恶谷、脘闷、苔黄，若用参、甘、姜、枣温补助邪，骤则液涸神昏，缓则邪留结痞，且有耗伤阴液而成疟痨者。” [运用] 辨证要点 蒿芩清胆汤为治疗少阳湿热证的代表方。临床应用以寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀疼，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数为辨证要点。 加减变化： 呕甚，加黄连、苏叶；湿重，加藿香、苡仁、白蔻仁；小便不利，加车前子、泽泻、通草；湿热咳嗽，加桔梗；耳鸣、耳聋属湿热者加远志、石菖蒲。 现代运用 本方常用于肠伤寒、急性胆囊炎、急性黄疸性肝炎、胆汁返流性胃炎、肾盂肾炎、疟疾、盆腔炎、钩端螺旋体病属少阳湿热痰浊内阻者。 达原饮 [来源] 《温疫论》 [组成] 槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草 [趣记] （达原）郎要老母请果脯 [对照] （达原）榔药老母芩果朴 [功用] 开达膜原，辟秽化浊 [主治] 瘟疫或疟疾，邪伏膜原证。憎寒壮热，或一日三次，或一日一次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉。 [方解] 君——槟榔：辛散湿邪，化痰破结 厚朴：苏香化浊，理气祛结 臣 草果：辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪 白芍、知母：清热滋阴，防辛燥诸药伤阴 佐 黄芩：清热燥湿 使——甘草：调和诸药。 [运用] 辨证要点 本方为治疗瘟疫初起或疟疾，邪伏膜原的常用方。以憎寒壮热，舌红苔垢腻如积粉为辨证要点。 加减变化： 如兼胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经，本方加柴胡以引经；如兼腰背项痛，此邪热溢于太阳经，本方加羌活以引经；如兼目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经，本方加干葛以引经 。 现代运用 本方常用于疟疾、流行性感冒、病毒性脑炎属温热疫毒伏于膜原者。 第二节 调和肝脾 [概述] 一、适应证：肝脾不和证。 二、常用方药配伍：常用疏肝理气药如柴胡、枳壳、陈皮等，与健脾药如白术、茯苓、甘草等配伍组方。 三、代表方：四逆散、逍遥散、痛泻要方。 四逆散 [来源] 《伤寒论》 [组成] 柴胡、白芍、枳实、甘草 [趣记] （四逆山）只烧干柴 [对照] （四逆散）枳芍甘柴 [功用] 透邪解郁，疏肝理脾 [主治] （1） 阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。(2) 肝脾不和证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦等。 [方解] 君 柴胡↑ 调肝的基本结构 臣 白芍 理气和血，调和气血的基本结构 调和肝脾气滞的基本结构 佐 枳实↓ 缓急止痛，柔肝解痉的基本结构 使 甘草 [类方比较] 小柴胡汤与四逆散的比较 [运用] 1、辨证要点： 本方原治阳郁厥逆证，后世多用作疏肝理脾的基础方。临床应用以手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为辨证要点。 2、加减变化 若咳者，加五味子、干姜；悸者，加桂枝；小便不利者，加茯苓；腹中痛者，加炮附子；泄利下重者，加薤白；有热者，加栀子；气机郁滞较甚，血行不畅，疼痛加重，可加陈皮、香附、川芎，将枳实易为枳壳，即附方中的柴胡疏肝散。 3、药理研究 （1）缓解平滑肌痉挛；（2）抗休克作用；（3）强心作用；（4）抗心律失常作用；（5）耐缺氧作用；（6）扩张脑血管，改善脑缺血；（7）改善血流动力学，降血脂作用；（8）抗溃疡作用。 4、现代应用 慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管堵塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁，肝脾（或胆胃）不和者。  板书：1分钟 时间分配为： [概念]：1分钟 [源流与发展]：1分钟 [适应证] [分类]1分钟 [组方特点]：1分钟 [使用注意]1分钟 板书：1分钟 时间分配为： [适应证]：1分钟 [少阳的生理和病理特点] ：3分钟 [少阳病变的用药组方规律]：3分钟 [代表方]：1分钟 板书：5分钟 时间分配为： [来源] [组成] [对照]：2分钟 [功用] [主治]：10分钟 [方解]：15分钟 [运用]：10分钟 板书：5分钟 时间分配为： [来源] [组成] [对照]：2分钟 [功用] [主治]：5分钟 [方解]：8分钟 [运用]：5分钟 板书：5分钟 时间分配为： [来源] [组成] [对照]：2分钟 [功用] [主治]：7分钟 [方解]：8分钟 [运用]：3分钟 自学 板书：1分钟 时间分配为： [适应证]：2分钟 [常用方药配伍] ：2分钟 [代表方剂]：1分钟 板书：5分钟 时间分配为： [来源] [组成] [对照]：2分钟 [功用] [主治]：5分钟 [方解]：10分钟 [类方比较]：3分钟 [运用]：5分钟   （教案末页） 小 结 和解剂分为和解少阳、调和肝脾、调和肠胃三类。 小柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草组成，具有和解少阳的功用，主治伤寒少阳证；热入血室证；黄疸、疟疾及内伤杂病见少阳证者。为治疗伤寒少阳证的基础方，又是和解少阳法的代表方。临床应用以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，苔白，脉弦为辨证要点。 大柴胡汤出自《金匮要略》，由柴胡、黄芩、大黄、枳实、半夏、生姜、白芍、大枣组成，具有和解少阳，内泻热结的功用，主治少阳阳明合病。为治疗少阳阳明合病的常用方，临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下 满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。 蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》，由青蒿、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳壳、碧玉散（滑石、青黛、甘草）组成，具有清胆利湿，和胃化痰的功用，主治少阳湿热证。为治疗少阳湿热证的代表方。临床应用以寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀疼，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数为辨证要点。 四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、甘草组成，具有透邪解郁，疏肝理脾的功用，主治阳郁厥逆证；肝脾不和证。为原治阳郁厥逆证，后世多用作疏肝理脾的基础方。临床应用以手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为辨证要点。  复习思考题，作业题  小柴胡汤有何配伍特点？方中为何配伍人参？ 大柴胡汤中何药用量最重？方中为何重用生姜？ 小柴胡汤与大柴胡汤均能和解少阳，两方在组成、功用、主治方面有何不同？ 试分析蒿芩清胆汤的配伍意义？该方包含有哪两个方？方中为何用青蒿而不用柴胡？ 5、简述四逆散的病因病机。方中用于调肝的常用组合是什么？  实施情况及分 析